漫画／高岳

　　在工厂排气管旁午休意外死亡,保险公司以不能证明死者系意外事故死亡为由拒绝理赔。这样的拒赔理由合法吗?

　　□　本报记者　马超　本报通讯员　夏倩

　　2015年3月21日,油漆工李某吃过午饭后,在屋顶工地脚手架气体排气管旁休息。当日13时许,李某的工友欲叫李某起来干活,却发现李某怎么都叫不醒。李某第一时间被送至医院进行抢救,但已无生命迹象。医护人员确认,李某抢救无效后死亡。经法医及警方刑侦技术人员到场对李某体表及现场进行勘验检查,排除他杀和食物中毒,初步判断为空气中有毒气体和其他气体造成窒息死亡的可能,并出具了相关证明。

　　事发后,李某的公司告知其家属,李某在入职时,公司曾为其投保了意外伤害团体医疗保险及意外事故团体定期寿险。因李某未婚无子女,系家中独子,李某父母作为法定继承人遂向保险公司申请理赔。

　　然而,保险公司最终拒绝了理赔。保险公司认为,李某死亡系其自身原因,并非意外事故,李某父母拒绝尸检导致李某是否死于意外事故无法查明,不属于保险责任范围。警方出具的证明没有指出空气中有毒气体或其他气体到底是什么气体,该气体是否存在、是否会导致窒息均无相关依据,所以该证据没有证明力,保险公司要求对李某进行尸检。

　　李某父母对此大为恼怒,在处理完李某的身后事,将保险公司告上法庭。

　　对此,保险公司在庭审期间辩称,根据医疗险保险条款和身故险保险条款中载明:意外事故指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。从现有证据来看,警方出具的记录并不是鉴定报告,亦没有体表异常的记载,所以保险公司要求对李某尸体进行检查,但原告予以拒绝,故不能证明李某由于意外事故导致死亡,不属于保险责任范围。

　　面对保险公司的陈述,李某父母表示,李某是家中独子,不希望看到儿子进行尸检,所以不同意进行司法鉴定,但事故发生后,其与派出所进行联系,派出所出具出警经过已经能够证明李某死因属意外事故。

　　近日,江苏省无锡市崇安区人民法院对该起案件作出一审判决,判令保险公司赔偿李某父母医疗保险金及身故险保险金20余万元。

　　■以案释法

　　意外伤害理赔不应以尸检为前提

　　对于该案,法院审理认为,李某的死亡有公安部门出具的相关材料证明,原告已完成了李某死亡系受到意料之外的伤害举证责任。保险公司应举证证明李某的死亡不属于“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”相关免责情形。如果尸检结果认定李某存在某一方面可能致死的疾病,也不能排查该疾病并非不是“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”原因造成的,鉴于疾病原因和死亡原因之间存在不间断的因果链,因此仍属保险责任范围,且保险合同亦未约定死亡原因的查明必须进行尸检,公安部门出具的出警经过无相反证据推翻的情况下具有确定力。

　　据该案承办法官郑晓宇指出,在日常生活中,“意外”应指意料之外,不可预见,只要是意料之外的事情,都可以被称为意外。在保险双方对“意外伤害”的理解产生分歧时,保险公司对“意外伤害”条款的解释不是唯一依据,应结合合同条款,案件事实及保护被保险人合法利益角度出发,综合考虑。

　　在上述案件中,李某的死亡,经公安部门勘验检查,排除他杀和食物中毒,初步判断为空气中有毒气体和其他气体造成窒息死亡可能。判断死亡原因不仅局限于尸检,且保险合同亦未明确对死亡原因的认定必须进行尸检,因此仍属保险责任范围。综上所述,李某应属于意外伤害致死,保险公司应予理赔。