去年佛山社保局一名合同工涉嫌骗走医保近千万元。因涉及金额巨大，时任禅城区社保局副局长黄海滔、医疗保险科科长蔡进喜、医疗保险科副科长吴玉华、医保科办事员蔡家勇因涉嫌构成玩忽职守罪，被检方提起公诉。

　　然而禅城区法院审理后认定四人无罪。到底案件因人为疏忽还是制度漏洞造成的？对于这一结果，禅城区检察院不服，已提出抗诉。

　　四人涉嫌玩忽职守被查

　　一审判决四人被判无罪

　　据了解，骗保案的男主角罗文浩借调到禅城区社保局医保科后，于2012年11月至2013年7月期间，发现该科室工作存在重大漏洞，遂以帮忙办理社保为由向陈禅等50人借用身份证，后伪造上述人员异地就医病历、出院证明、费用清单和发票等虚假材料，申请报销职工及居民医疗保险款项，骗取佛山医保报销款共920余万元。

　　案发后统计发现，在罗文浩诈骗案中，39人的报销材料只有陈禅一人的手续是齐全的，其他38人次缺探访证明，35人次缺转院申请，只有35人提供了转诊证明。

　　事实上，在禅城医保报销有一套严格的把关手续。因而检方认为禅城区社保局副局长黄海滔、医疗保险科科长蔡进喜、医疗保险科副科长吴玉华、医保科办事员蔡家勇涉嫌未把好材料审查关，构成玩忽职守。2014年3月19日，佛山市检察院将四人的案件移交禅城区检察院。

　　让人出乎意料的是，禅城区法院于2015年1月20日、1月29日、7月16日、10月16日四次公开开庭审理此案后，于11月9日作出一审判决：四人无罪。禅城区法院认为，罗文浩骗保案的发生是因为佛山市医疗保险待遇核发的制度存在漏洞，以及相关部门在突破制度规定的内容后未及时补充完善，四被告人并不存在未履职或不正确履职而导致公共利益严重受损的行为，故公诉机关指控四被告人犯玩忽职守罪的理由不成立。记者昨日了解到，禅城区检察院已经提出抗诉。

　　焦点

　　核查探访、转诊证明是否必需？

　　检方：办事人员应核查探访证明

　　法院：探访证明非零星报销必需材料

　　公诉机关指出，根据医保办理规程，如果在广州医院住院就医的，按规定必须提供发票、出院证明、转诊证明等材料；而根据《关于加强佛山市医疗保险广州就医管理的通知》，参保人员在未与佛山市医疗保险信息系统联网的广州医疗机构就医，还必需提供《佛山市医疗保险广州就医人员探访证明》，回参保所在市、区社保机构办理结算时，办事人员需核对管理服务处出具的佛山市医疗保险广州就医人员探访证明。

　　因此，公诉人认为，黄海滔等四人不严格审查报销材料的完整性应担责。

　　不过，禅城区法院认为，探访证明不是零星报销的必需材料，《关于加强佛山市医疗保险广州就医管理的通知》这个文件是由医管办发布的，而医管办并非社保局的法定内设机构，其所发文件没有制度效力。而2012年~2013年间，由于多种原因，参保人未能及时向社保局申请市外就医，出于维护参保人利益的角度，社保机构也允许参保人事后补办市外就医审批手续，按原标准比例予以报销。并且案件中涉及的38名异地就医的参保人，未按规定提前报社保部门批准转院以及提交转诊证明，但事后均向禅城区社保局提交了转院申请，且得到批准。

　　禅城区法院认为，虽有制度规定，但在实际执行中已经变通，且佛山市社保局对此持默许态度，表现在转诊证明一方面可以补办，另一方面其审查及补办权力都已下放至镇街分局，四被告人无需直接审查。

　　报销材料完整性由谁查？

　　检方：黄海滔四人应对材料完整性进行审查

　　法院：镇街分局工作人员应承担主要责任

　　检方认为，包括区医保科在内，各级审核都要对资料的齐备性、程序合法性、材料真实性进行审查。黄海滔等四人应该对材料是否完整进行审查。

　　禅城法院认为，禅城区社保局与下属的各镇街分局对零星报销材料的审核权限虽然没有明确的文件规定，但根据相关文件，镇街社保分局接收报销材料后，应对参保人提交材料的完整性、准确性、合法性作相应审查。而且，关于居民医保的零星报销，由于该业务已由相关部门委托给太平洋保险公司广东省分公司经办，对参保人提交的书面材料应由该公司驻社保分局人员负责审核。

　　因此，对于参保人提交的报销材料是否齐备、形式是否合法应由镇街分局工作人员（含保险公司驻分局工作人员）承担主要责任，而不是由四被告人负主要责任。

　　是人为疏忽

　　还是制度漏洞？

　　禅城区法院认为，根据相关规定，对零星医疗报销的实质审查存在无法完成的制度漏洞，而非四被告人的工作失职。

　　首先，所谓的探访制度并未完全落实到位。探访证明按规定由佛山市医疗保险广州就医管理服务处的人员探访参保人后出具，但现实中，2014年以前，探访制度不能完全落实到位。其次，案发时，禅城区社保局与广州相关医院进行社保报销异地结算未全面普及，亦存在数据不能及时、完全共享的情况，导致零星医疗报销的实质审查无法完成。

　　禅城区法院还认为，过多的工作量与制度要求办理完结的时间规定限制了实质审查工作的进行。四被告人作为社保局医疗保险科的工作人员，负责管理工作较多。据查，禅城区社保局医疗保险科在2012年度处理零星报销14584份，2013年1月到6月为7012份。而根据规定，单笔零星报销核报金额3万元以下，资料齐备的，应当场受理并办结相关手续；3万元以上的则在5个工作日内在市医疗保险系统相应功能模块中办结。“在这么短的时间内，对如此大工作量的零星报销材料进行实质审查，（四人）显然无法完成。”禅城区法院指出。（记者刘艺明、刘鹏飞）