如何把政府投入真正有效地转化为百姓福利

接下来我想跟大家探讨的就是：我们在医改中有哪些关键问题需要注意。我想，老百姓最关心的就是新医改以后“我能不能得到实惠”，这可能是我们面对的一个最大问题，就是如何把政府的投入真正有效地转化为老百姓的福利。

■关键词：保方供方二合一。

我们现在的医改方案是一个供、需双补的方案，应该说这是针对中国国情的一个务实选择。为什么这样讲？所谓补供方，就是补医院；补需方，就是建立医疗保险制度。理论上讲，保险方一手托两边，既能控制患者，又能控制供方。但实际上，它所产生的“激励机制”却是：第一，对患者来说，有了保险就会有“不花白不花”的想法，也就是所谓的道德风险。中国患者这种不愿意吃亏的心理非常明显。第二，对医疗机构来说，如果按服务量进行偿付，那么服务越多偿付越多，比如现在的医保基本是这种方式，医院有信息优势也有积极性多提供服务。患者和医院可以合起来骗保险。当然，保险方也不是傻子，可以用很多方法控制患者和医院。但是，回顾各国走过的路，这些方法效果都不佳。例如，美国设计了治疗指南、处方清单、转诊制度、按病种付费等一整套控制费用的办法，费用还是快速上升。保险加入后的三方博弈过程，就是把保费推高的过程。因为保险方的控制手段都是“堵”，而不是“疏”，无法从根本上解决问题。更有效的方式是把保方和供方合二为一。在此模式下，不是按服务量收费，而是按人头进行总额预算。大量经验证明，由于医生具备的技术和信息优势及医疗服务的复杂性，如果把医生作为一个对立面，想方设法处处提防来监督医生的行为，要么是徒劳的，要么成本太高。所以，把筹资保障和服务提供合二为一，可以作为我国医改的目标模式。

■关键词：购买服务如何成功。

这次我们医改方案提出购买服务，这是个有待慎重探索的问题。购买服务这个理论，其实是英国人艾伦迈娜发明的，她当年是撒切尔夫人医改委员会的主席，是这个理论的发明者，也是实践者。英国在上个世纪80年代引入内部市场，就是购买服务。应该说英国的实践是失败的，所以她2007年应邀参加国务院召开的医改研讨会的时候，大声疾呼说，你们一定要从当年英国的教训中吸取有益的东西，因为医疗太复杂，购买服务太难了。如果按病种分，现在医疗服务可能得上万种，而且它的边界很模糊。譬如治疗一个感冒，医生可以让你回去喝水，不用做什么检查，但也可以让你做全套的检查，甚至照个CT、核磁共振。所以，就是这个艾伦在当时的那个会议上讲，购买服务成本巨大。艾伦举例说，英国在开始实施购买服务的时候，只有一页纸的合约，一个月以后就无数页了，一年以后一个屋子都堆不下了，购买服务的成本太高。

哈佛大学卫生经济学家萧庆伦教授，跟踪了各国购买服务的实践发现，不光英国购买服务没有成功，世界各国的实践都没有成功的案例。所以，我觉得我们现在在提出购买服务的时候，可能得好好想一想：我们有什么招能比别人做得好？否则，我们就会重蹈现在发达国家的覆辙：医疗费用不断地上涨而难以控制。

从另外一个角度来说，现在国际上控制成本比较好的国家，通常使用的是直接提供医疗服务的方式。因为医疗服务太复杂，你很难控制，太多了，你买不完，而且医生可以“造”出来，这个病明明是普通肺炎，你按病种付费，我就给你升一级，变成病毒性肺炎，我总能有招来对付你。为什么直接提供服务会更有效呢？因为直接提供服务你是换了一个市场，也就是投入品市场，而这个市场是可控的。对医院而言，最大的投入品是医生，这就是为什么各个国家现在都在走向办医院，直接提供服务，这其实是找了一个更可控的方法。你把投入品的市场控制住了，实际上你就把成本给控制住了。所以，我觉得，要特别注意的就是得警惕政府买单的市场化，因为政府在大量投入，如果大家都是来想分一杯羹，而不是把这个钱变成老百姓的福利，可能老百姓就得不到多少好处。