路径选择无论是基本药物制度，还是权威的诊疗标准，在制定和实施中最难突破的环节都是利益

对于公立医院的潜规则，中国人民大学卫生医疗体制改革与发展研究中心主任王虎峰认为，“不要将其过度神秘化妖魔化，而是要正视它，仔细考虑怎么去解决这个问题”。

“开大处方，从根本上说，是以药养医造成的。应该说，以药养医现象的存在有其不可避免的一面。这是因为，现行政策允许西药15%，中药30%的加成。而不合理之处在于，这一政策在实际操作中被滥用了。可以说，医院和医生是搭了卖药加成的便车，牟取了医院以及医生个人的利益。”王虎峰说。

要想解决以药养医的问题，王虎峰认为，首先应该从政策上予以考虑。“最省事的办法就是硬性规定药品零加成。但是，另一个非常现实的问题就会浮出水面———有没有别的筹资来源，可以弥补医院资金的不足。就现在的平均水平来说，全国医院的药品收入占到了一半以上，可以想象，这样大的一笔费用，现在不允许医院和医生获取了，那靠财政或是其他的资金渠道恐怕是很难做到的。”

“因此，”王虎峰说，“我们可以考虑另一条思路，通过相关制度设计尽量克制医生多开药的动机，保证用药的合理。此轮医改提出了基本药物制度，通过提供安全、经济、高效的药物来替代那些贵重药品，降低医疗的总成本。”

而对于动大手术的问题，王虎峰认为，“比开大处方更复杂”。

“在发达国家，虽然有很多免费医疗，但是诊疗标准是十分严格的。也就是说，患者不会随便治疗，确实需要才做，这些诊疗标准都是由国家权威技术部门发布的，最大限度地保证了治疗的合理可续，杜绝了小病大治。”王虎峰认为，重新提出医疗技术路线的选择问题，有着极为现实的意义。

王虎峰说，就医疗市场的特点来说，如果没有权威的技术路线或者说诊疗标准的话，将会造成医疗资源的极大浪费。“通常情况下，人们都会自觉不自觉地选择小病大治，过度治疗，这不是医生一个方面的问题，患者也有这个需求。对医学并不了解的人的直觉是，最好的医生，最贵重的设备，就是最好的。如果没有规范的标准，医生也会就高不就低，除了利益驱动外，对患者也好交差。”

无论是基本药物制度，还是权威的诊疗标准，在制定和实施中最难突破的环节都是利益。“医改不能看成一个专业问题，而是一个公共管理问题，但是我们在制定医改的公共政策时仍然结合医学的规律。所有的制度或是标准都不会很高深，但实施起来都会很难，难就难在任何制度或标准都是一个利益导向，出台之后总会有人得利有人受损，这是一个利益的重新分配过程。这就是为什么医改配套的制度或标准迟迟难以出台的原因。”王虎峰说。

未来目标公益性的回归则不能靠医院本身，而是需要一系列良好的制度措施；在适当的时候，这些良好的公共政策需上升为国家法律或法规

此轮医改对公立医院的改革目标提出了四句话———“政事分开，管办分开，盈利与非营利分开，医药分开”。

对此，北京大学中国经济研究中心教授、新医改方案起草者之一的李玲则认为，就公益性和非营利性的问题而言，两者还有一定的区别。“真正的公益机构不仅仅是不营利，还要追求社会效益的最大化。应该坚持公立医院的公益性不动摇。公立医院的试点到现在还没有任何模式，也就是说还没有实质性地启动。在我看来，真正的公立医院就是政府的派出机构，完全是公益性质。公立医院其实不是要政府投钱全包，而是要从外部的管理机制，到内部的运行机制，由政府负责监管好。”

但李玲说，医院公益性的回归则不能靠医院本身。“医院没有积极性做公益。作为微观经济活动主体，医院一定会考虑自己的收入和收益最大化。保障公益性需要一系列的保障措施，需要定位和任务，说到底就是国家层面的方针政策。”

“总的来看，公立医院改革确有很多困难。目前已经有了很多政策原则，应该整合起来，形成一种机制，有利于合理科学地提供医疗服务，有利于医疗模式的可持续发展，在社会主义市场经济条件下更好地提供医疗公共服务，走出公立医院改革的困局。”王虎峰说。

“合法化也是公共决策的一个重要内容。”有业内专家点出了更为关键的问题———医改方案目前是作为一个政策性文件下发的，并非完全意义上的法律，缺少政策执行者相关的权利义务安排和责任追究等方面的内容，这可能会影响到它的实施。我国关于医疗卫生方面的法律法规也有一些，但是没有一部完整、全面的健康法。因此，这项起点良好的公共政策在今后的执行过程中应该不断地修改完善，并在适当的时候上升为国家法律或法规。

编辑：宁波 来源：人民日报（记者 杜晓）