本报见习记者 黄杨子
近日，市卫计委公布了2015年本市医疗机构抗生素使用情况，相比2011年开展专项整治以来，抗生素使用情况已降低13%，逐步趋于合理。其中，儿科处方中的抗生素总体使用率也在稳步下降。作为处于迅速生长发育特殊阶段的机体，孩子具有独特的生理特点，药物在体内的吸收、分布、代谢、排泄与成人不同，用药不当甚至对健康造成的危害有时甚于疾病本身。因此，进一步合理选择抗生素对儿童非常重要。本期“问诊”，记者邀请上海交通大学医学院附属新华医院药剂科临床药师组小儿用药专业方向药师李方和周佳，与家长分享一些有关抗生素合理使用的小知识。
“头孢”里面有讲究
李方介绍，抗生素又叫抗菌药物，是指针对细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体等病原微生物所致感染的治疗药物，具有抑制或杀灭作用上述病原菌的作用。主要包括青霉素类(如阿莫西林)、头孢类(如头孢xx，过去称作“先锋xx号”)、大环内酯类(如阿奇霉素、红霉素)、四环素类(如多西环素、米诺环素)、磺胺类(如复方磺胺甲恶唑)、氟喹诺酮类(如xx沙星)、糖肽类(如万古霉素)、氨基糖苷类(如庆大霉素、新霉素)等。
对于许多家长来说，提到抗生素就想到“头孢”，李方药师说，常用的头孢菌素类抗生素属于β-内酰胺类药物，它们具有抗菌谱广、杀菌力强、对β-内酰胺酶有不同程度的稳定性、过敏反应较青霉素类少等优点，是一类相对来说高效、低毒、临床广泛应用的抗生素。
按其发明年代及抗菌性能，头孢菌素类抗生素一般可分为4代。第一代较早开发，如头孢氨苄、头孢拉定等；第二代对β-内酰胺酶较前一代稳定，抗菌谱也较广，包括头孢呋辛、头孢克洛等； 第三代抗菌活性更强，包括头孢他啶、头孢曲松、头孢哌酮等；第四代新品种头孢菌素抗菌谱极广，对多种革兰氏阳性菌、阴性菌都有很强的抗菌作用，代表品种是头孢吡肟、头孢匹罗。
李方说，在头孢菌素类抗生素的发展过程中，它们对革兰氏阳性菌的抗菌作用越来越弱，而对革兰氏阴性菌的抗菌作用越来越强。
能用普通就不用高级的
李方介绍，在治疗中应根据小儿病史和临床表现并结合相关检查来确定是否需要使用抗生素。“抗生素对于细菌感染引起的疾病有效，而病毒感染性疾病则不需要使用抗生素，对于非感染性疾病尽量避免使用抗生素或者慎重选用抗生素。”
在给药方案中，医生往往根据患儿感染的严重程度决定合适的给药剂量和给药途径，李方说一般遵循以下原则：窄谱抗菌药能解决的就不用广谱的、病情不重能用口服解决就不必打针、非复杂感染能用单种抗生素解决就不要用多种、能用普通级别抗生素就不用高级别抗生素。需要提醒的是在治疗过程中，对于感染严重程度的把握，建议由专业的医生进行判断，老百姓不要自己对病情严重程度进行分析。
几个误区要当心
周佳告诉记者，许多家长对抗生素使用环节存在误区，常见的主要有以下几方面：
第一，口服青霉素不做皮试，只有静脉输液才需要做皮试。
青霉素类药物易引起过敏，故每次使用前必须做皮试，皮试阴性才可以相对安全地放心使用。需要注意的是：对一种青霉素过敏者也可能对其他青霉素类药物过敏，因此使用其他青霉素类药物，如氨苄西林、阿莫西林，用药前都需做皮试，青霉素过敏或皮试阳性者禁用；不仅注射用的青霉素类药品需要用前皮试，口服的青霉素类药品使用前也需要做皮试。
第二，宝宝输液多次合并到一起一次性输完。
临床用抗生素治疗时，请严格按照医嘱的给药频次用药以确保疗效。服用抗生素后，血中药物浓度会有一个上升和下降的过程，形成一条浓度变化曲线。有的抗生素的药效仅取决于用药剂量。所以将每日的日剂量一次给予时，浓度曲线的最高值就越高，疗效就越好。
而另一类抗生素使用过程中为了确保疗效，往往需要这个药物在体内的有效浓度持续足够的时间，所以如果这个药物本身在体内消除快，那么就需要每日多用药几次效果才好。
第三，听说抗生素不能长期服用，所以吃了两天症状改善就自行停用了。
虽然一方面抗生素会影响体内正常的肠道菌群环境，若服用时间过长有些药物会在体内蓄积从而增加肝肾损害等不良反应的发生，但是对于细菌感染，不同的感染部位疗程是不一样的，像单纯性尿路感染只需要三四天，而复杂性尿路感染则需要十几天，所以不能一概而论，待完全好转后遵医嘱再停用药物。
常见抗生素怎么用
关于常见抗生素，周佳进一步和我们分享了几例用药咨询问题。
对于复方新诺明等磺胺类药物，服用后一般不良反应有恶心、呕吐、眩晕，一般可自行消失。严重的不良反应以白细胞减少多见，所以在服药一周后可以复查一个血常规。另外如果孩子是过敏体质，需警惕服药后出现皮疹，一旦出现过敏反应，立即停药。服药过程中还需注意多饮水，避免药物在肾小管中结晶造成血尿等。由于该类药物会阻碍B族维生素在肠道的合成，所以服药超过1周以上时可以每天补充B 族维生素以预防其缺乏。
有些家长听说小儿禁用喹诺酮类药物，但对左氧氟沙星滴眼液是否可使用有疑问，周佳介绍，《中国国家处方集》化学药品和生物制品卷(儿童版)中明确提到，无论是环丙沙星滴眼液，还是左氧氟沙星滴眼液或者氧氟沙星滴眼液由于安全性数据未明，故均不推荐1岁以下儿童使用。相对来说氯霉素滴眼液的适用年龄宽一些，但新生儿和早产儿禁用。
第三，在阿奇霉素使用中，有以下几点需要注意。由于该药物在体内消除较慢，所以需严格按照剂量服用，若发现漏服一剂，可以立马补服，但是如果发现的时间已经接近服用下一剂药物的时间，则不要再补服用，否则会造成药物在体内药量加倍，服用过量易导致药物在体内蓄积，增加不良反应的发生。
其次，进食可能会影响口服阿奇霉素的吸收，所以建议在饭前1小时或者饭后2小时服用。如果宝宝在阿奇霉素治疗期间还需服用含铝、镁的抗酸药物时，因为后者会降低阿奇霉素的血药浓度，所以建议服药时间间隔开，阿奇霉素应在上述药物服药前1小时或者服药后2小时给予。
抗生素药物大不同
最后，李方向记者介绍了一些儿童使用抗生素药物品种和给药途径上的差异。
首先，头孢类和阿奇霉素是不同种类的抗生素，一般情况下，如果孩子合并支原体感染或高度怀疑支原体感染时，医生会选择使用阿奇霉素。
第二，头孢丙烯和头孢克洛虽然都是小儿常用的第二代口服头孢菌素类药物，从抗菌谱上看有相似之处，但头孢丙烯的抗菌谱比头孢克洛更广一些，尤其在对一些革兰阳性细菌的抗菌作用上比头孢克洛更强一些。
第三，在输液和口服的选择上，口服相对而言更安全，而输液方式使得药物直接进入血液，一般用于不能口服、病情危重以及药物不易经胃肠道吸收的患儿。他提醒家长，输液治疗可能引起过敏反应、污染等一系列问题，所以不要盲目给孩子选择输液。
第四，头孢氨苄泡腾片和头孢氨苄片虽然成分相同、药效基本相同，但用法不一样。头孢氨苄片可以给孩子直接用水吞服，年龄较小的患儿如不能吞服药品，家长可以将药片碾碎后给其服用。而头孢氨苄泡腾片必须用水冲服，待药片完全溶解气泡消失后才能服用，千万不能直接口服。
最后，抗生素的普通片剂可以掰开或碾碎服用，普通胶囊也可打开胶囊壳服用，但一般控释片不能掰开服用。缓释片根据其说明书提到的结构，一般不可碾碎，否则会破坏其原本的结构，服用后药物在体内的浓度会骤然升高，可能引起中毒。而正常服用控释片时，外壳会随消化排出体外，这时有效成分已经被吸收了，不必担心药物的质量。
名医档案
李方 上海交通大学医学院附属新华医院药学部副主任药师、儿科专业组临床药师卫计委临床药师培训基地小儿用药专业带教师资。主攻小儿呼吸内科、小儿肠外肠内营养亚专业，长期在儿科参与临床药学服务。
