破除“以药补医”需开具“复方药”

一些政府官员、医院领导和专家表示，国家要加强医药分开的顶层设计，鼓励各地大胆探索，通过财政、价格、医保政策联动，彻底取消药品加成政策，强化对医院公益性指标的考核，使医院收益主要体现在医疗服务质量、效率、患者满意度和医生的技术、水平、能力等方面。

完善基本药物目录，切实把药价降下来

新一轮医改实施以来，随着基本药物制度在基层政府办医疗机构的全面推广，越来越多的老百姓从中受益。同时，不少地方对乡镇卫生院和村卫生室一体化管理，使得基本药物制度深入延伸到村，老百姓得到方便和实惠。

在贵州省松桃苗族自治县盘信镇卫生院的病房里，40岁的空桐村三组村民龙昌桥守护着生病的妻子，他说：“过去同样的病住七八天院，要花四五百元，这次我先交了200元，到现在还没用完，药价比过去明显降了。”

松桃县干溪村卫生室村医郝炎打开两个药柜给记者看，里面的130多种基本药物都是镇卫生院送来的，他说：“病人消化不良，我给开一盒1块5毛8分钱的乳酶生片，参加了新农合的患者按规定费用可以报销一半，我只收7毛9分钱，一分钱都不敢多收。”

在四川广汉市高坪镇中心卫生院，记者看到，卫生院药房的电子显示屏上滚动着“本院实行基本药物制度、所售药品一律零加价”的字幕，收费处的电子显示屏上不断显示着患者姓名、本次就诊费用、新农合报销费用和实际支付费用。广汉市委常委、副市长田锋说：“基本药物制度的实施，小病一般只要几元、十几元，给农民看病带来了‘看得见、摸得着’的实惠。”

贵州省政协委员李梓说，国家推行基本药物制度，药品零差价销售，很受群众欢迎。但目前还存在国家基本药物目录和制度覆盖面偏窄、基层医疗机构收费标准与实行国家基本药物制度的要求不配套的问题。

李梓认为，要真正解决“以药补医”问题，必须及时增补基本药物目录，满足基层临床需要，同时理顺基层卫生投入体制，区分不同项目、不同渠道的资金，切实补足基层医疗机构因为实行基本药物制度产生的亏损。同时，扩大基本药物制度覆盖面，理顺药品定价、采购、配送关系，保证药品采购方便、配送及时、价格合理。

切实发挥医保补偿的重要作用

在取消药品加成过程中，实行基本药物制度后，如何完善补偿政策和支付制度，最为关键。

无论支付体系如何调整，关键还在于降低老百姓的负担。四川省在基层政府办医疗机构推行基本药物制度时，曾创新医保补偿方式，实施“四费合一”，将挂号费、诊察费、注射费、药事服务费等统一为10元，并全部由新农合报销。此举不仅弥补了医院药品收入减少的部分，更减轻了老百姓就医负担。

专家认为，破除“以药补医”，需要进一步完善药品招标采购，改革完善医保付费制度，减轻患者和全社会的医药负担，并确保医保基金安全。

北京市卫生局局长方来英介绍，北京将探索公立医院供应链管理新模式，建立医保资金总额预付制，实现医疗费用硬约束。试点医院以上一年度发生的实际费用为基础，适当考虑增长因素，确定下一年度医保定额管理指标，节余奖励，超过定额的费用医院要按比例负担，超过费用越多医院分担的比例越高。同时推进按病种分组付费改革，确定108个试点病种组的定额支付标准，规范医疗行为和收费行为。

北京友谊医院院长刘建、朝阳医院院长封国生等认为，为应对医保资金总额预付制和按病种付费等硬约束，医院将建立内部考核机制，主动加强管理、控制成本、规范行为，合理控制医疗费用，为保障医保基金安全和提高使用效率作出贡献。

探求建立药事服务补偿机制

早在2009年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》就提出，要推进公立医院补偿机制改革，可通过提高医疗技术劳务的收费价格、增设药事服务费等途径来补偿。

四川省医学科学院卫生政策与信息技术研究所所长郑小华说，目前，我国“重药轻医”的价格体系仍未根本改变，对医务人员提供的医疗服务定价过低。要从根本上解决公立医院“以药补医”问题，必须进一步提高医疗服务的收费水平。

但药事服务费的标准应当定为多少，仍然需要探索。郑小华说：“按处方价格确定药事服务费，可能导致医生多开价格昂贵的药物，少开价格低廉的药物；按照处方药品项目数确定费用标准则有可能带来大处方；根据药品类型确定费用标准则有可能导致选择性用药。”根据国外收取药事费的做法，他认为按就诊次数确定药事服务费较为合理。

北京大学医学部护理学院教授尚少梅通过大量数据分析后得出结论：目前北京市公立医院的护理收费绝对额低，收费标准10多年未作出调整，已远低于其他护理服务机构的收费标准，护理收入占医院收入的比重也非常低。北京市某三甲医院有1000多名护士，每年护士的工资奖金等需1.2亿元，但全年护理收入仅2000多万元。

北京市卫生局2010年公布的医院成本核算数据显示，超过50%的医疗项目存在不同程度的亏损。北京曾对8家三级医院进行调查，共核算医疗项目18257项，其中盈利的43%，亏损的为57%。从总体收益看，8家医院都呈现较严重的亏损状态，盈利的医疗项目收益不能弥补亏损的医疗项目带来的损失。

据了解，今年将开始实施的《北京市公立医院改革试点方案》提出取消“以药补医”，建立医事服务费制度。但这一方案还有待北京市委市政府正式批准。方来英表示，采用“医事服务费”一词，而不用“药事服务费”概念，也意在切断医院收入与药品的关系。北京将在友谊医院、朝阳医院率先试点医药分开。药品收入等量平移至医事服务费。只要医院门诊量与过去持平，收取的医事服务费与过去的药品收入会基本相当；门诊量如增加，医院收入还会更高。封国生表示，医事服务费代替药费成为医院主要收入，能充分体现医疗服务价值；医事服务费按医师职级确定，能合理体现医务人员技术、能力和劳力价值，鼓励医生通过提高水平增收。

信息化建设为破解“以药补医”助力

信息化也是规范医疗行为的有效途径。遵义市第一人民医院2007年引入医院信息管理HIS系统，经过不断升级完善，现在一个病人从入院到出院，他的医嘱、开了哪些药、动了什么手术、得到哪些护理、医疗价格等情况，在系统中一目了然，病人在医院的触摸查询系统中也可查询到。

遵义市第一人民医院信息科科长邱华说，HIS系统是一个智能系统，医生开的药是禁忌用药、不推荐使用药还是重复用药，系统都会亮灯做出评估，而医院组建药事管理委员会、病历质量管理委员会、临床路径管理办公室等，由老专家、科室主任等每天对HIS系统进行监控和抽查。

“比如，我们要求门诊处方不能超过5种药品，药品金额也有限制，否则就是大处方。我们的药事管委会专家只需在系统中输入金额，经系统自动过滤，超标的处方很容易被筛查出来，违规的医护人员会受到处罚，有效切断不合理用药。”邱华说。

然而，一些地方存在的信息化短腿也制约着基层的监管能力。贵州许多县乡地处山区，交通不便，实行乡村医疗一体化管理后，乡镇和县里要通过网络及时掌握村卫生室用药、新农合报销等情况，如何提高这些地方基层卫生机构的信息化程度就成了迫在眉睫的问题。

据贵州省医改办统计，截至2011年8月，全省基层卫生机构仅有电脑6516台，大部分村卫生室缺乏网络接入条件，新农合报销仍采取手工统计方式，难以对其基本药物的使用、管理、报销等形成有效监管。对此，贵州省已开始着手解决这一问题。

科学考核、提升医疗服务质量是根本路径

一些医疗机构也通过强化内部管理、建立科学考核制度、着力提升医疗和服务质量、加强职业道德教育等手段，对破除“以药补医”进行积极探索，并取得了良好效果。

近10年来，贵州省人民医院妇产科的药占比一直控制在20%以内，科室主任梁文通告诉记者：“发现问题扣医务人员奖金不是长远之策，关键是要帮助他们树立善待病人的价值观，并保证他们的合理收入。”

梁文通自有一套办法：通过医院品牌和贵州各地的计生委联系，下派医务人员帮助地方上培训计生委的干部，还组织参与省内相关大型妇幼健康普查。

“我们不靠卖药品，而是靠自身的业务技能来增加收入。”梁文通说，“医务人员收入不但没有丝毫降低，而且在基层交到了许多朋友，自我价值得到了实现，慕名而来就诊的病人源源不断。”

北京市将建立以公益性为核心的公立医院绩效考核制度，患者满意度、预约挂号率、医生日均门诊接诊数量、平均住院天数、诊断符合率、抗生素使用不合格发生率、院内感染发生率、次均费用增长率、医疗纠纷发生率、成本控制率等成为关键考核指标。院长和医院不再以创收为主要目标，而是全力提升医疗服务质量、水平、效率和患者满意度，医院的公益性会极大增强，医院和医生的社会形象会有更大提升。(记者黄海 叶建平 李惊亚)