近来，一些省份陆续出台新政，以破除“以药补医”机制为关键环节，以县级医院为重点，统筹推进管理体制、补偿机制、人事分配、药品供应、价格机制等方面的综合改革，公立医院改革正由局部试点转向全面推进。

今年是“十二五”医改规划实施开局之年。按照《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》要求，要积极推进公立医院改革，坚持公立医院公益性质，以破除“以药补医”机制为关键环节，以县级医院为重点，统筹推进管理体制、补偿机制、人事分配、药品供应、价格机制等方面的综合改革。

部分省份全面取消药品加成医药分开改革拉开大幕

自安徽芜湖市去年10月1日起在全国率先取消市属公立医院药品加成以来，许多省份陆续推出一系列具体政策取消公立医院药品加成，破除“以药补医”。

今年，陕西省将全面启动县级公立医院综合改革，把基层医疗机构实施成功的药品统一采购、统一配送、统一结算“三统一”延伸到县一级，取消药品加成，实行零差率销售。对医院取消药品加成所减少的合理收入，按照“取消多少，补偿多少”的原则，由省、市、县三级政府按比例给予足额补助。陕西省政府出台的推进县级公立医院综合改革的指导意见还明确，适当提高体现技术劳务价值的诊疗费、护理费、手术费等医疗服务价格，使医疗机构通过提供优质服务获得合理补偿，彻底根除“以药补医”的弊端。

今年，深圳市将分两个阶段推进医药分开改革，取消药品价格加成。第一阶段在深圳市基本医疗保险参保人群、医保用药目录范围内实施，医院亏损将折算成提高门诊诊金和住院诊查费收费标准予以补偿。第二阶段将扩大到深圳全部就医人群取消所有药品的加成费用，推进医疗服务付费制度改革，控制诊疗费和住院费。深圳市由政府先拿出6个多亿，消化取消“以药补医”造成的亏损。

3月22日，深圳市委常委会议讨论并原则通过了《深圳市公立医院医药分开改革实施方案》，深圳市医药分开的改革由此正式拉开帷幕。据了解，深圳市此次医药分开改革并不是简单地取消药品加成，而是一个“１＋６”的综合改革方案：以取消公立医院药品加成政策为突破口，同步推进医疗服务支付制度改革，完善公立医院补偿机制，建立药品流通企业与医院药房竞争机制，改进药品采购方式，查处医药购销领域的商业贿赂行为，健全公立医院监管机制，真正切断医院、医生开方与药品销售之间的直接经济利益联系，使公立医院回归公益性，使医生回归治病防病的角色，使药品回归治病的功能。预计该《方案》将于下半年正式启动。

今年4月起，青海省在西宁市和格尔木市公立医院全面取消药品加成。经费缺口部分，按核定基数，合理补助的原则，由省级财政一次性给予50%的补助，其余50%由两市财政足额拨付。

在县级公立医院改革中，青海省对医院的补偿渠道此前有服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道，取消药品加成后简化为服务收费和政府补助两个渠道。政府按照“核定任务、核定收入、绩效考核补助”的原则，完善经费补偿机制。

据青海省发展改革委副主任、青海省医改办副主任刘少军介绍，去年12月，青海省财政自筹资金2870万元，一次性取消了14个县级公立医院改革试点的药品加成，其中包括基本药物、非基本药物和一般医用耗材。据了解，青海今后还将逐年降低非基本药物和医用耗材加成比例，由此减少的收入，将通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准等措施，由医疗保障基金和增加政府投入等予以补偿。

据了解，上述省份抓住取消药品加成这一关键环节，以完善经费补偿机制为切入点，通过加大政府投入、调整医疗服务价格、改革医保支付方式、药品集中招标采购等综合措施，推行医药分开，彻底破除公立医院“以药补医”机制，使公立医院切实回归到公益性轨道上来，使医生的诊疗行为切实回归到合理用药、因病施治的规范上来。

一批试点陆续启动公立医院综合改革破题

“十二五”医改规划明确要求推进公立医院改革，实行医药分开、管办分开，破除“以药补医”机制。今年全国将选择300个县级公立医院试点综合改革，作为攻坚“以药补医”堡垒的突破口。这意味着，公立医院改革将告别试点，进入实质性推进阶段。

今年，湖北省明确要求把公立医院改革作为深化医改的重点内容，将县级医院综合改革作为突破口，在继续抓好各州市国家级公立医院改革试点和23个公立医院省级试点的基础上，全力推进县级医院综合改革试点。

据了解，湖北省将在今年选择20个县市作为试点，以改革补偿机制为切入点，取消“以药补医”，实行药品零差率销售，取消药品加成。同时加强重点专科建设、人才培养，争取将县域内转诊率控制在10%以下，切实做到“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县”。在补偿机制方面，湖北省将积极推行支付方式改革，探索开展按病种、按疾病分组、按人头、总额预付等支付方式改革，促进科学诊治，控制费用。为加大便民力度，“114预约诊疗服务”将扩大到全省所有二级以上医疗机构，推广“先诊疗、后付费”。

去年，浙江省启动第一批县级公立医院综合改革试点，到去年底，该省嵊泗、遂昌、龙游、桐乡、绍兴、乐清等6个县(市)率先实施改革，全面取消药品加成，启动公立医院价格、人事、分配和管理等一系列综合改革。今年，浙江省在6个试点基础上，扩大到15个试点。改革重点包括合理调整医疗服务价格、改革医保支付政策、加大财政保障力度、强化医疗监管、加强医院内部管理五个方面，目的是调动医务人员积极性、提升医院管理水平、增强医疗服务能力、提高群众满意度。去年年底前，浙江省已经要求所有县(市、区)都要实施县级公立医院综合改革。此外，浙江省还将开展市级以上公立医院综合改革试点，推进各级各类公立医院优先并按规定比例配备和使用基本药物。

今年，成都市将在市级公立医院试点，让外籍人士能够在成都市享受与国外相同的医疗服务和医疗保险支付。成都市部分公立医院已请来外籍医师，对医护人员进行了外教培训，与国内外保险机构签订了第三方自动结算协议，并申请国际保险机构的报销资质。

医改成效集中显现医疗保障水平继续提高

今年4月1日起，在北京，有工作单位的农民工被统一纳入北京市城镇职工医保范围，按职工标准缴纳医保费、领取社保卡、享受同样的报销待遇。农民工按城镇职工缴费标准缴费后，实现四个统一：统一缴费办法；建立统一的个人账户，并计算缴费年限；统一报销待遇；统一持卡就医。

今年4月1日起，上海调整城镇职工基本医疗保险的门诊医保支付政策，参保人员的保障水平有所提高。新办法归并了参保人群分类，报销比例随年龄增长逐步提高；调整个人医疗账户使用办法，减轻部分参保人员的现金负担。“镇保”医保住院大病封顶线提高到28万元，封顶线以上的医疗费用由“镇保”医保基金支付80%。

目前，海南省已与9个省市共16个统筹地区直接签订服务协议，实行即时结算。据了解，海南省作为最大的经济特区，是一个外来人口较多的省份。据统计，海南省房地产购买人群80%以上是内地客户，仅山西、黑龙江两地就有20多万人。随着异地居住人员的增多，这些人群的就医和就医结算报销问题日益凸显出来。

据悉，从2010年5月第一例省际异地医疗结算发生开始，截至2011年底，海南省异地医疗结算4700余人次，其中住院730人次，统筹基金支付费用820万元，协查异地就医15例，拒付违规医疗费用13.4万元。

内蒙古自治区启动了远程会诊系统建设项目，逐步建立远程医疗网络。在内蒙古自治区任何一家网络医院，均可与大医院的专家对患者进行会诊，基层农牧民在家门口就能实现与三甲医院名医的“面对面”。

人事制度改革初见成效队伍素质和服务水平提升

安徽省针对医改中基层医疗卫生机构专业人员流失、业务量减少、村医待遇降低等问题，去年有针对性地出台了新30条“政策药方”。为调动院长和医务人员的积极性，“新30条”加大了奖励性绩效工资比重，并从补偿、准入、退出、养老四个方面明确了保障村医合理待遇的政策。据了解，这些措施逐步落实后，基层医疗卫生机构工作人员的工作积极性不断提升。

为解决乡村医生工作待遇低和养老的问题，青海省海西州采取省、州、县三级财政补助方式，由政府出资，为全州329名村医参照城镇公益性岗位标准给予岗位补助，并缴纳“养老、医疗和失业”保险金，村医岗位补助逐步提高，养老问题得到解决。

陕西省还将探索建立现代医院管理制度，采取公开招聘、公开选拔、社会招聘等方式遴选院长、副院长人选，按干部管理权限审批，由医院理事会聘任；加强绩效考核，把控制医疗费用、医疗服务数量、提高医疗质量和服务效率以及社会满意度作为主要量化考核指标。

今年，山东省财政积极筹措1870万元资金，对61,297名在统一规划的村卫生室工作的乡村医生进行业务培训。通过大范围的培训，增强了乡村医生对农村常见病、多发病、传染性疾病的诊断处理能力和应急处理能力，提高了乡村医生队伍的整体素质和服务水平。

来源：中国改革报 编辑：张少虎