记者10日从卫生部网站获悉，今年10月将正式启动试点公立医院改革。据了解，试点地区将改革公立医院补偿机制，逐步取消药品加成、增设药事服务费等。广东省物价局副局长马云昨日也透露，增设的药事服务费将由医保支出，力争于未来3～5年内在全省所有公立医院逐步取消医院销售药品收取15%以下的加成率。（8月11日《南方都市报》《北京晚报》）

尽管与收费纠缠不清的医改路径总是让人隐生不快，但不得不承认，在整体医疗性资源与福利还无法惠及到“每一个公民”的现实语境下，秉承新医改方案、以公立医院药事服务费逐步取代药品加成费的“一厘米式改革”，或许已可算得上是“最不坏的制度”：基于盘根错节的医院利益链条暂时尚无法动摇，以不损其收入和医保“赎买”的方式，将起初由公众承担的药品加成费，转变为以药事服务费行之的“国家支出”，必将对公众的看病贵难题起到一定“倒逼”效应。

不可否认，增设药事服务费这一技术性变革所蕴涵的善意愿景的确令人期待。然而其依旧只是一个理想的制度状态，在当前医改利益博弈错综复杂的格局下，较之处于弱势和被动地位的普通公众，如果没有足够的现实制度理性和细节“守夜人”确保药事服务费“正义地增设”，那么其难免会异化为公众看病贵的又一帮凶。因为所谓的“药事服务费”，天生就隐喻着三个风险断点：医生定药权、医保的有限性与自身定义的宽泛度。

比如广东，取消公立医院药品15%以下的加成率，只是从理论上“部分消弭”了药价虚高的可能。但由于在就诊医生手中的用药决定权，以及其派生出的医院药品采购自由，并不就一定能使药价期望性回落。相关药品价格下降了，但医生可在患者处方中开出更贵的相似药，而医院更可以放弃以往的廉价药品，采购同类的高价药。这样即便没有加成费用，患者所承担的药费或许更高。因此如何实现现实意义上的医药分家，以及对医生处方权和医院采购权的监管，也是增设药事服务费时无法回避的前置性制度议题。

至于提到的“药事服务费由医保支付”，也存在着因医保有限性与药事服务费宽泛性矛盾而衍生出的风险。个人医保额的支付能力总是相对有限的，而药事服务费却是一个宽泛的概念，从大的方向言之，其是“与药有关的所有软、硬件收费”。倘若缺失了对其征收的具体细分与限定，出于逐利的目的，难保其不被渗入医院运转的整个环节，从而衍生出数量众多的细分收费项目，进而让相关服务费用巨额化。从这一点上讲，让药事服务费“可见性有限化”，也必须在其征收政策出台前被明晰。

一边是作为医改先行性的“最不坏选择”，一边是现实与制度自身催生出的重重隐含风险——这或许就是横亘于征收药事服务费理想与现实中的断裂。而这也昭示着药事服务费走向“最不坏制度”的跨越性力量：那就是前置性的医院逐利预防，与相关限定细化。对于药事服务费，我们不指望它扛起许多。但在依旧山高水长的医改征途中，倘若药事服务费因为制度补丁到位，得以“正义地实现”，无疑会让我们看到曙光与方向——而这，恰是药事服务费制度设计无法回避的责任。

编辑：宁波 来源：西安晚报（作者 王聃）