分类

卵形疟(ovale malaria)与间日疟相似，我国仅云南及海南有个别报道。

恶性疟(subtertian malaria)起病缓急不一，临床表现多变，其特点：

①起病后多数仅有冷感而无寒战

②体温高，热型不规则。初起进常呈间歇发热，或不规则，后期持续高热，长达20余小时，甚至一次刚结束，接着另一次又发作，不能完全退热

③退热出汗不明显或不出汗

④脾大、贫血严重

⑤可致凶险发作

⑥前驱期血中即可检出疟原虫;无复发。

凶险型疟疾 88.3～100%由恶性疟疾引起，偶可因间日疟或三日疟发生。在暴发流行时5岁以下的幼儿，外来无免疫力的人群发生率可成20倍的增长;即便当地人群，治疗不及时也可发生。临床上可观察患者原虫数量作为监测项目，若厚片每视野达300～500个原虫，就可能发生;如每视野600个以上则极易发生。临床上主要有下列几种类型。

脑型 最常见。其特点：

①常在一般寒热发作2～5天后出现，少数突然晕倒起病

②剧烈头痛，恶心呕吐

③意识障碍，可烦躁不安，进而嗜睡，昏迷

④抽搐，半数患者可发生，儿童更多

⑤如治疗不及时，发展成脑水肿，致呼吸、循环或肾功衰竭

⑥查体有脾大，2/3的患者在出现昏迷时肝脾已肿大;贫血、黄疸、皮肤出血点均可见;神经系统检查，脑膜刺激征阳性，可出现病理反射

⑦实验室检查：血涂片可查见疟原虫。腰椎穿刺脑脊液压力增高，细胞数常在50个/ um以下，以淋巴细胞为主;生化检查正常。

胃肠型 除发冷发热外，尚有恶心呕吐、腹痛腹泻，泻水样便或血便，可似痢疾伴里急后重。有的仅有剧烈腹痛，而无腹泻，常被误为急腹症。吐泻重者可发生休克、肾衰而死。

过高热型 疟疾发作时，体温迅速上升达42℃或更高。患者气迫，谵妄、抽搐，昏迷，常于数小时后死亡。

黑尿热 是一种急性血管溶血，并引起血红蛋白和溶血性黄疸，重者发生急性肾功能不全。其原因可能是自身免疫反应，还可能与G—6—P脱氢酶缺乏有关。临床以骤起、寒战高热、腰痛、酱油色尿、排尿刺痛感，以及严重贫血、黄疸，蛋白，管型尿为特点。本病地理分布与恶性疟疾一致，国内除西南和沿海个别地区外，其他地区少见。

诊断事项

疟疾并发症

疟疾的初期病征与感冒相似有间歇性发烧发冷和头痛，并可导致并发症如肺水肿、肝肾衰竭贫血、甚至昏迷。

后期如不经过治疗有可能发生严重并发症如脑型疟、黑热尿，甚至导致死亡。

恶性疟热型疟疾能引起严重的并发症并波及肾、肝、脑血液。

其它疟疾

输血疟疾 潜伏期7～10日，临床症状与蚊传者相似。只有红细胞内期，故治疗后无复发。

婴幼儿疟疾 临床多不典型，或低热，或弛张热，或高热稽留，或不发热。热前常无寒战，退热也无大汗。多有吐泻、抽搐或微循环障碍。病死率高。检查有脾大、贫血、血中有大量疟原虫。

孕妇疟疾 易致流产、早产、死产、即便生下婴儿也可成先天疟疾，成活率极低。所以妊娠疟疾应及进治疗。

再燃和复发 疟疾发作数次后，由于机体产生的免疫力或经彻底治疗而停发作，血中原虫也被彻底消灭，但迟发性子孢子经过一段休眠期的原虫增殖后再入血流并侵入红细胞，引起发作，称为复发。而复发主要见于间日疟和三日疟。再燃指经治疗后临床症状受到控制，但血中仍有疟原虫残存，当抵抗力下降时，疟原虫增裂临床症状出现。再燃多在初发后3个月内。复发则不一，间日疟复发多在一年内;三日疟在二年内，个别达几十年还可复发。

实验室检查

血象 红细胞和血红蛋白在多次发作后下降，恶性疟尤重;白细胞总数初发时可稍增，后正常或稍低，白细胞分类单核细胞常增多，并见吞噬有疟色素颗粒。

疟原虫检查

血液涂片(溥片可厚片)染色查疟原虫。并可鉴别疟原虫种类。

骨髓涂片染色查疟原虫，阳性率较血片高。

血清学检查 抗疟抗体一般在感染后2～3周出现，4～8周达高峰，以后逐渐下降。现已应用的有间接免疫荧光、间接血凝与酶联免疫吸附试验等，阳性率可达90%。一般用于流行病学检查。

诊断

流行病学 有在疟疾流行区居住或旅行史，近年有疟疾发作史或近期曾接受过输血的发热患者都应被怀疑。

临床表现 典型的周期性寒战、发热、出汗可初步诊断。不规律发热，而伴脾、肝肿大及贫血，应想到疟疾的可能。凶险型多发生在流行期中，多急起，高热寒战，昏迷与抽搐等。流行区婴幼儿突然高热、寒战、昏迷，也应考虑本病。

实验室检查 主要是查找疟原虫，通常找到即可确诊。血片找疟原虫应当在寒战发作时采血，此时原虫数多、易找。需要时应多次重复查找。并一定要做厚血片寻找。如临床高度怀疑而血片多次阴性可做骨髓穿刺涂片查找疟原虫。

治疗性诊断 临床表现很象疟疾，但经多次检查未找到疟原虫。可试用杀灭红内期原虫的药物(如氯喹)，治疗48小时发热控制者，可能为疟疾。但注意耐氯喹虫株。

鉴别诊断

一般非典型疟疾应与下列疾病相鉴别

败血症 疟疾急起高热，热型稽留或弛张者，类似败血症。但败血症全身中毒症状重;有局灶性炎症或转移性化脓病灶;白细胞总数及中性粒细胞增高;血培养可有病原菌生长。

钩端螺旋体病 本病流行多在秋收季节，与参加秋收接触疫水有密切关系。临床典型症状“寒热酸痛一身乏，眼红腿痛淋巴大”可供鉴别。

丝虫病 急性丝虫病有时需与疟疾鉴别，鉴别主要依离心性淋巴管炎，血片中找到微丝蚴。

伤寒、副伤寒 一般起病不急，持续高热，常无寒战及大汗，有听力减退，相对缓脉，玫瑰疹，白细胞减少，嗜酸性粒细胞消失，肥达反应阳性，血或骨髓培养阳性等特点，不难鉴别。

急性血吸虫病 来自流行区，近期接触过疫水，有皮疹，嗜酸性粒细胞明显增高，血吸虫皮试阳性，大便孵化阳性，即可确诊为血吸虫病。

其它如粟粒性结核、胆道感染引起的长热程发热也要注意鉴别。

脑型疟疾 本病发生易与流行性乙型脑炎、中毒性痢疾、中暑相混淆。通常要仔细反复查找疟原虫。毒痢还应做粪常规、培养。一时弄不清可先用抗疟药治疗以等待结果。

黑尿热应与急性溶血性贫血鉴别，如胡豆黄;阵发性血红蛋白尿。

治疗

基础治疗

①发作期及退热后24小时应卧床休息

②要注意水份的补给，对食欲不佳者给予流质或半流质饮食，至恢复期给高蛋白饮食;吐泻不能进食者，则适当补液;有贫血者可辅以铁剂

③寒战时注意保暖;大汗应及时用干毛巾或温湿毛巾擦干，并随时更换汗湿的衣被，以免受凉;高热时采用物理降温，过高热患者因高热难忍可药物降温;凶险发热者应严密观察病情，及时发现生命体征的变化，详细记录出入量，做好基础护理

④按虫媒传染病做好隔离。患者所用的注射器要洗净消毒。

病原治疗的目的是既要杀灭红内期的疟原虫以控制发作，又要杀灭红外期的疟原虫以防止复发，并要杀灭配子体以防止传播。

控制发作 磷酸氯喹(Chloropuine phosphate)简称氯喹，每片0.25g(基质0.15g)。第一天4片，6小时后再服2片，第2.3天每天2片，共计10片。治疗间日疟及三日疟第1天4片已足;治疗半免疫者单剂4片即可。该药吸收快且安全，服后1～2小时血浓度即达高峰;半衰期120小时;疗程短;毒性较小，是目前控制发作的首选药。部分患者服后有头晕、恶心。过量可引起心脏房室传导阻滞、心率紊乱、血压下降。禁忌不稀释静注及儿童肌肉注射。尿的酸化可促进其排泄。严重中毒呈阿斯综合征者，采用大剂量阿托品抢救或用起搏器。值得注意的是恶性疟疾的疟原虫有的对该药已产生抗性。 盐酸氨酚喹啉(Amodiaquine dihydrochloridum)作用与氯喹相似。每片0.25g(基质0.2g)，第1天3片，第2.3天各2片。 哌喹(Piperaquine)及磷酸哌喹(Piperaquine phosphate)本品作用类似氯喹，半衰期9天，为长效抗疟药。哌喹每片含基质0.3g，磷酸哌喹每片0.25g(基质0.15g)，口服首剂基质0.6g，8～12小时后再服0.3g(恶性疟0.6g)。哌喹须经胃酸作用成盐酸盐后才易吸收。磷酸哌喹吸收快，味苦。耐氯喹的虫株对本品仍敏感。

羟基哌基(Hydroxypiperaquine)及磷酸羟基哌喹(Hydroxypiperaquine phosphate)与哌喹类同，但吸收较快，半衰期2-3天。三天疗法恶性疟各服基质0.6.0.6.0.3g;良性疟疾各服0.6.0.3.0.3g。较哌喹类更适用。

硫酸奎宁(Quinine sulfate) 本品系金鸡钠树皮中的一种生物碱。抗疟作用与氯喹大致相同，除较迅速杀灭红内期原虫外，还有退热作用。但该药半衰期短(10小时)，味苦;对中枢有抑制作用，表现为头昏，耳呜和精神不振;对心脏有全面抑制作用，静注可出现血压下降;对子宫能增加其收缩力，可引起流产;因此该药仅用于抗氯喹的恶性疟疾及重症病例的抢救。片剂每片0.3或0.12g，口服第1～2天0.45～0.6g，每天3次，第3～7天0.3～0.6g，每天2次。二盐酸奎宁仅在凶险疟疾时考虑使用。***盐酸甲氟喹(Meflquine hydrocloridum)适用于治疗各型疟疾及有抗性的病例。一次顿服4～6片(1～1.5g)。

硝喹(Nitro quinum，CI679) 本品对各种疟疾及抗氯喹虫株均有效。每片基质12.5mg，常与氨苯砜复方，各含12.5mg。口服每天4片，连服3天;3岁以下服1/4片。72小时方能控制症状，故作用较慢。

青蒿素 该药作用于原虫膜系结构，损害核膜、线粒体外膜等而起抗疟作用。其吸收特快，很适用于凶险疟疾的抢救。总剂量2.5g，首次1.0g，6小时后0.5g，第2.3日各0.5g。因排泄迅速，故易复发。蒿甲醚，肌注首剂0.2g，第2～4日各0.1g。

其它新药 磷酸咯啶(Pyracrine phosphate)每片0.1g，首剂3片，以后2片，每日两次，疗程2日。磷酸咯萘啶(Pyronaridine phosphas)疗程2日，各服基质0.8.0.4g。间氮丫啶(Azacrine)疗程3日，各服0.6.0.3.0.3g。半免疫者可服单剂0.6g。

针刺疗法 于发作前两小时治疗可控制发作，系调动了体内免疫反应力。穴位有大椎、陶道、间使、后溪，前两穴要使针感向肩及尾骨方向放散，间歇提插捻转半小时。疟门穴，承山穴单独针刺有同样效果。

中医药 祖国医学认为病因是外感暑温疟邪。分为正疟、瘴疟、久疟。正疟相当于慢性复发疟疾。正疟主张和解少阳，祛邪上疟，应用小柴胡汤加减(柴胡、黄苓、党参、陈皮、半夏、甘草)。瘴疟认为需清热、保津、截疟，主张给生石膏、知母、玄参、麦冬、柴胡、常山，随症加减。久疟者需滋阴清热，扶养正气以化痰破淤、软坚散结，常用青蒿别甲煎;何人饮;别甲煎丸等。民间常用单方验方，如马鞭草1-2两浓煎服;独头大蒜捣烂敷内关;酒炒常山、槟榔、草果仁煎服等。均为发作前2～3小时应用。

恶性疟原虫的抗药性

凡氯喹2.5g(基质1.5g)总量分3日服，未能消除无性生殖原虫，或1月内再燃者，称为抗性。对有抗性者应选用甲氯喹、青蒿素或联合用药。

其他治疗药物

青蒿素

分子式：C15H22O5

分子量：282.33

无色针状晶体，味苦。

在丙酮、醋酸乙酯、氯仿、苯及冰醋酸中易溶，在乙醇和甲醇、乙醚及石油醚中可溶解，在水中几乎不溶。

熔点：156-157℃ ( 水煎后分解)

出《素问·疟论》。以间歇性寒战、高热、出汗为特征的传染病。多发于夏秋季节及山林多蚊地带。《内经》又名痎疟，《金匮要略》名为疟病，《太平 圣惠方》始有“疟疾”之名。发病多因风寒暑湿之邪客于营卫所致。多发于夏秋季节及山林多蚊地带。根据体质强弱、所感病邪流行特点及证候的不同分类。按临床证候分类有风疟、暑疟、湿疟、痰疟、食疟、寒疟、温疟、风热疟等。按发病时间分类，有间日疟、三日疟、正疟、子母疟、夜疟、鬼疟、暴疟、游疟、老疟、久疟、阴疟、阳疟等。按诱发因素及流行特点分类，有劳疟、虚疟、瘴疟、疫疟等。按脏腑、经络分类，有五脏疟、三阳经疟、三阴经疟等。除辨证用药外，可加用常山、草果、蜀漆、青蒿等，并可用针刺及穴位敷贴等。

防止复发和传播

磷酸伯氨喹啉(Primaquine phosphate，简称伯喹) 本品能杀灭红细胞外期原虫及配子体，故可防止复发和传播。每片13.2mg(基质7.5mg)，可每日服3片，连续8天，或每日4片，4日一疗程。恶性疟疾为防止传播也可服伯喹，顿服4片或1日3片，连续2～3日以消灭配子体。本品过量或者红细胞缺乏G—6—PD，则易致溶血反应。伯喹可与控制发作的药物同时服用。

凶险发作的抢救 凶险发作的抢救原则是：①迅速杀灭疟原虫无性体;②改善微循环，防止毛细血管内皮细胞崩裂;③维持水电平衡;④对症。

快速高效抗疟药 可选用：

青蒿素注射液 100mg肌注，第1天2次，后每天1次，疗程3日。

磷酸咯萘啶注射液 3～6ml/kg，加5%葡萄糖液或生理盐水静脉滴入或分次肌注，2～3天一疗程。

磷酸氯喹注射液 0.5g(基质 0.3g)加于5%葡萄糖液或生理盐水300～500ml 中，静滴。第1天内每6～8小时1次，共3次，第2.3日可再给1次。滴速宜慢，每分钟40滴以下。儿童剂量应小于5mg/kg/次，较安全为2.5mg/kg，滴速12～20滴/分。患者一旦清醒即改为口服。

二盐酸奎宁注射液 0.5g加于5%葡萄糖盐水或葡萄糖液300～500ml，缓慢静滴，8小时后可重复1次。儿童剂量5～10mg/kg/次，肝肾功能减退者应减少剂量，延长时隔时间。肌注应双倍稀释深处注入，以防组织坏死。

其它治疗

①循环功能障碍者，按感染性休克处理，给予皮质激素，莨菪类药，肝素等，低分右旋糖酐

②高热惊厥者，给予物理、药物降温及镇静止惊

③脑水肿应脱水;心衰肺水肿应强心利尿;呼衰应用呼吸兴奋药，或人工呼吸器;肾衰重者可做血液透析

④黑尿热则首先停用奎宁及伯喹，继之给激素，碱化尿液，利尿等。

预防

简介

要控制和预防疟疾，必须认真贯彻预防为主的卫生工作方针。部队进入疟区前，应及时做好流行病学侦察，针对疟疾流行的三个基本环节，采取综合性防治措施。

管理传染源 及时发现疟疾病人，并进行登记，管理和追踪观察。对现症者要尽快控制，并予根治;对带虫者进行休止期治疗或抗复发治疗。通常在春季或流行高峰前一个月进行。凡两年内有疟疾病史、血中查到疟原虫或脾大者均应进行治疗，在发病率较高的疫区，可考虑对15岁以下儿童或全体居民进行治疗。治疗方法见表。

切断传播途径 在有蚊季节正确使用蚊帐，户外执勤时使用防蚊剂及防蚊设备。灭蚊措施除大面积应用灭蚊剂外，量重要的是消除积水、根除蚊子孳生场所。

1.要服用抗疟药 据统计，预防性服药发病率30%，不服用者为50%

2.刚到疫区，应服用3个月，因刚到时，旅途劳累，水土不服，抵抗力低，难适应，易发病。

3.雨季服药 因⑴ 雨季蚊子多，⑵从中医角度说，雨季湿邪重，易困脾、伤阳，且雨季疟疾缠绵难愈易反复。

4.体内有少量的疟原虫，有免疫作用，发病率低

5.睡好 注意休息，当劳累身体抵抗力低时，易发病。

6.吃好 饮食多吃葱姜蒜、辣椒韭菜，蒜头面食等助阳之品，以补充阳气。

7.少吃芒果生湿之品，多吃菠萝，白萝卜，酸奶等化湿开胃之品。饮食宜忌在雨季尤其重要。

8.注意保暖 随时加减衣服，注意适当活动，但不宜大量出汗，受凉和大量出汗都易伤阳气。忌贪凉饮泠、露天夜卧，应挂蚊帐，注意室内通风干燥，尤其是在雨季。

夏日防治疟疾

疟疾俗称“打摆子”。它是由疟原虫引起的，疟原虫在医学上分间日疟原虫三日疟原虫、卵形疟原虫和恶性疟原虫四类。间日疟原虫和卵形疟原虫引起的疟疾，每隔一日发作一次，叫间日疟。三日疟原虫引起的疟疾每隔二日发作一次叫三日疟。恶性疟原虫引起的疟疾叫恶性疟疾，它发作频繁，无规律，严重时常有抽风、昏迷等症，如不及时治疗，病人可在短期内死亡。疟疾的传播媒介是按蚊，按蚊吸入疟疾病的血，再叮咬健康的人时，就会把它唾液中的疟原虫带进健康人的血液，使健康人发病。因此，防止疟疾要抓住积极治疗传染源(病人)，彻底灭按蚊和搞好个人防护这三个基本环节。

1.积极治疗传染源。常用的药物主要有羟基喹哌、乙胺嘧啶、磷酸咯啶等。另外常山、青蒿、柴胡等中药治疟的效果也很好。以上这些药物要根据疟原虫的种类和病情的轻重由医生来对症使用，剂量和用法一般人不易掌握，千万不要自己乱吃。除此之外，还要对患者进行休止期治疗，即对上一年患过疟疾的人，再用伯氨喹啉治疗，给予8天剂，以防止复发。

2.彻底消灭按蚊。主要措施是搞好环境卫生，包括清除污水，改革稻田灌溉法，发展池塘、稻田养鱼业，室内、畜棚经常喷洒杀蚊药等。

3.搞好个人防护。包括搞好个人卫生，夏天不在室外露宿，睡觉时最好要挂蚊帐;白天外出，要在身体裸露部分涂些避蚊油膏等，以避免蚊叮。

保健

保护易感者

服药预防进入疟区，特别是流行季节，在高疟区必须服药预防。一般自进入疟区前2周开始服药，持续到离开疟区6～8周。下列药物可据条件酌情选用。

乙胺嘧啶 4片每周一次，或8片每两周一次。长期服用可致巨细胞性贫血，还可产生耐受性。(乙胺嘧啶每片6.25mg)。

哌喹或磷酸哌喹 服基质0.6g，每20～30天服1次。耐氯喹地区也可采用。

复方防疟药 防疟片1号，含乙胺嘧啶20mg，氨苯砜100mg，第1.2日每日1片，以后每周1片。防疟片2号，每片含乙胺嘧啶17.5mg，周效磺胺250mg，第1.2日每日2片，以后每10日2片。防疟片3号，含磷酸哌喹250mg，周效磺胺50mg，每月1次，每次4片。

氯喹2片，每10日1次，接受输血者可服氯喹每日(1片)基质0.15g，连服3～5日。

服用预防药物

可出现一些副作用，如头晕、头昏、恶心、呕吐等，所以重症肝、心、肾疾病及孕妇应慎用或忌用。为防止耐药株产生，每3个月调换1次药物。

抗疟疾药

主要用于预防的抗疟疾药

1. 乙胺嘧啶(息疟定)pyrimethamine，daraprim：对红细胞前期的疟原虫有较强的杀灭作用。为病因性预防首选药。其预防作用可维持一周以 上;对红细胞内期未成熟的裂殖体有抑制作用，可防止良性疟的复发，可用于休止期的治疗。但对已成熟的裂殖体无效，故不能控制症状;对配子体无明显作用，但 在蚊体内可抑制原虫配子体的有性增殖。本品为二氢叶酸还原酶抑制剂，可阻止二氢叶酸进一步还原为四氢叶酸，抑制核酸(dna、rna)和蛋白质的合成，导 致疟原虫不能分裂繁殖。主要用于预防。

tmp作用原理与乙胺嘧啶相同;磺胺类与砜类可竞争性抑制二氢叶酸合成酶，阻止疟原虫合成二氢叶酸。此二类药单用效果较差，常合用。一般无不良反应。

2. 氯胍(百乐君)与环氯胍chloroguanide and cyclochloroguanide：前者在体内转化为后者，能杀灭红细胞前期疟原虫，但 对间日疟红细胞前期无效;能杀灭红细胞内期的疟原虫，但作用缓慢，不宜用于控制症状;能抑制疟原虫在蚊体内发育。但作用不持久，预防用药需每周给药多次。

主要用于控制症状的抗疟药

1.氯喹chloroguine：能杀灭疟原虫红细胞内期裂殖体，作用快而强。是控制疟疾症状的首选 药;对红细胞外期疟原虫无效;恶性疟因无红细胞外期，可根治，但其配子体消灭须加用伯氨喹。可杀灭阿米巴大滋养体，为阿米巴脓肿的首选药。对免疫反应的效 应阶段有抑制作用，用于红斑狼疮、类风湿性关节炎、肾病综合征、支气管哮喘等。具有奎尼丁样作用，具有抗房颤效力。还可用于治疗脂溢性皮炎、流行性出血热 等。不良反应主要是胃肠道反应。

2.奎宁quinine：金鸡纳树皮含20余种生物碱，奎宁、奎尼丁、辛可宁cinchonine、辛可尼丁 cinchonidine均有抗疟作用，而奎宁作用较强。奎宁作用与氯喹相似，能杀灭红细胞内期的疟原虫，作用较弱，对间日疟有较好疗效，但对三日疟或恶 性疟疗效较差。对红细胞外期疟原虫无效，不能根治良性疟，须并用伯氨喹。能杀灭良性疟配子体，但对恶性疟配子体须配用伯氨喹。优点是不产生耐药性、作用 快。缺点是作用弱而短、不良反应较多、复发率高、不宜作常规用药。有解热止痛作用，可用于疟疾发热及各种神经痛。不良反应较多，主要有金鸡纳反应(恶心、 呕吐、头痛、精神不振、耳鸣、视听力减退、耳聋等)、特异质反应、心脏毒性、兴奋子宫、强烈局部刺激作用等。

3.其它：哌喹piperaguine、羟基哌喹hydroxypiperaguine、咯啶pyracrine、咯萘啶(疟乃停)malanidine、青蒿素(黄花蒿素)artemisinin等。

主要用于防止复发和杜绝传播的抗疟药

伯 氨喹(伯氨喹啉，伯喹)primaguine：能杀灭良性疟红细胞外期疟原虫，是防止复发的首选药。能杀灭各类疟原虫配子体，杜绝传播。对红细胞内期疟原 虫作用较差，不单独用于控制症状。常与氯喹合用，可控制症状、消除复发与传播根源，达到根治目的。本品毒性较大，主要是对红细胞毒性，引起急性溶血性贫血 和高铁血红蛋白血症。