徐鹏飞画

卫生部门既管医疗保险，又管医疗服务——

是“老鼠守仓”还是“一肩挑”

卫生部门最熟悉医院的“猫腻”，谈判能力很强，可以把每个病种的费用压到最低，倒逼医院控制成本，确保新农合资金最大限度用在农民身上

在河南省胸科医院，记者见到正在结账出院的蔡全胜。他是河南省民权县尹店乡苏庄村人，因患肺结核住院3个多月，医疗费一共是3.9万余元，实际报销2.5万余元。根据规定，凡是新农合政策报销范围内的项目，省级医院可以报销70%。在蔡全胜的费用清单上，记者看到：药品总费用27375元，其中自费药仅25元；诊疗总费用为11797元，其中自费项目支出为1347元。

患者的自费项目支出为何这么少？河南省胸科医院院长苑星说：“自从新农合支付制度改革以来，医院再也不能乱开药了。如果患者自费项目比例超标，医院就得自己买单。”

近年来，虽然新农合的住院报销比例提高了，但由于过度医疗无法遏制，医生盲目增加自费项目和药品，农民的实际医疗费用支出并未降低，甚至抵消了医保的补偿。

今年以来，为了控制医药费用的不合理增长，河南省对省级新农合定点医院实行“双控”制度。与上年度相比，次均住院费用增长幅度不得超过3%，超出部分由医院全额承担；年度内新农合目录外药品费用所占比例不得超过当年药品费用的15%，如果超出标准，超出部分的药品利润全部扣除。

自6月1日起，河南省在市、县、乡三级医疗机构全面推行新农合住院费用总额预付制度。新农合部门和各医疗机构建立谈判机制，协商确定预付总额，按照激励与约束并重的原则，鼓励医疗机构规范医疗行为，降低服务成本。在服务内容不减、服务质量不降的前提下，对有结余的医疗机构给予奖励，对超出预算总额的医疗机构予以处罚。

河南省卫生厅要求，严格控制次均住院费用增长幅度和平均床日费用增长幅度，市级医疗机构不得超过5%，县级医疗机构不得超过8%，乡级医疗机构不得超过10%。严格控制目录外药品和诊疗项目费用所占比例，市级医疗机构不得超过10%，县级医疗机构不得超过5%，乡级医疗机构不得使用目录外药品和诊疗项目。

河南省卫生厅农村卫生管理处处长王耀平认为，“总额预付费”和“总额控费”是两个概念，前者是一种复杂的支付制度改革，而后者是一种粗放的预算式管理。实行总额预付费制度，必须同步推进临床路径管理、单病种付费等一系列改革，否则就会造成医院在医保资金额度用完后拒收病人。

“卫生部门最熟悉医院的‘猫腻’，谈判能力很强，可以把每个病种的费用压到最低，倒逼医院控制成本，确保新农合资金最大限度用在农民身上。”王耀平说。

河南省卫生厅厅长刘学周认为，开展支付制度改革不是简单地改变费用支付方式，而是在保证医疗质量的前提下控制费用。实行总额预付费制度后，医疗机构可能由“争病人”转向“推病人”，由“服务过度”转向“服务缺失”，卫生部门的监管方向也要随之改变。卫生部门既管新农合资金，又管医疗机构，具有“一手托两家”的优势，可以充分利用新农合支付制度对医疗机构的影响力、约束力、调控力，实现提高医疗质量和控制医疗费用的双赢。

卫生部门“一手托两家”，既能充分考虑“两家”的利益诉求，又能有效抑制“两家”的矛盾冲突，有利于实现满足医疗服务需求和控制医疗费用的平衡

有一种观点认为，卫生部门既管新农合资金，又管医疗机构，是“老鼠守粮仓”，自己怎能管好自己呢？

而另一种观点则认为，卫生部门既管医疗保险，又管医疗服务，可以统筹协调二者关系，避免两个部门分别管理导致的利益博弈。

卫生部部长陈竺曾形象地说，医疗保障和医疗服务之间并不是互相掣肘的关系，而是共同服务于健康改善的关系。如果比作一个人挑担子，那么这个人的目标就是改善健康。一副担子只有挑在一个人的肩膀上，才能更好地兼顾两个筐的平衡。因此，新农合的管理模式又被称为“一肩挑”。

美国著名经济学家弗里德曼曾把人类的经济活动分为四类：第一类是“花自己的钱，办自己的事”，第二类是“花自己的钱，办别人的事”，第三类是“花别人的钱，办自己的事”，第四类是“花别人的钱，办别人的事”。其中，第一类花钱最少、效率最高；第四类花钱最多、效率最低。而卫生部门管理新农合资金就属于第一类。

浙江省卫生厅副厅长徐润龙说，守粮仓的老鼠之所以偷粮，根本原因是由于粮仓不是老鼠的。否则，老鼠肯定能看好自己的粮食，合理取用。集医疗保障与医疗服务于一体的管理体制，从财政角度看，应该是强化了医保资金的预算管理；从支付方式改革的角度看，可以理解为一种更高层次的总额预付制度，这也是国际上先进国家医保制度的发展趋势。