从今年起，我国住院医师规范化培训制度正式起航，这是我国医学教育史上的一块里程碑。全国共有30个省（区、市）启动了住院医师规范化培训工作，新招收人数已达到5.5万人（不含中医）。住院医师规范化培训是国际公认的培养合格临床医师的必由之路。我国住院医师规范化培训主要采用“5+3”模式。“5”是指医学类专业本科生需要完成5年医学院校的教育；“3”是指医学毕业生以住院医师的身份，在认定的培训基地（医院），接受3年以提高临床实践能力为主的医疗实践训练。2020年，所有新进医疗岗位的本科及以上学历临床医师，均须接受住院医师规范化培训。为此，我们推出“住院医师制度追踪”系列报道，记者分别赴上海、北京、黑龙江等地采访，记录住院医师的成长历程，希望引起社会关注。
——编 者
把患者留在社区
年轻医生都接受过住院医师规范化培训。患者对医生建立起了信任和感情，小病就找社区医院，大病也会先听社区医生的意见
临近中午，上海浦东新区潍坊社区卫生服务中心一派忙碌。半个小时里，全科医生黄倩接诊了5位病人，年龄最大的朱老伯90岁，最年轻的阿姨67岁。他们大多是慢性病患者，几乎每一个人都需要量血压、查血糖、听心脏，需要向他们问病史、解释病情。黄倩说着有点生硬的上海话，语速放慢，嘱咐用药剂量和注意事项时一遍遍重复。
黄倩是较早参加住院医师规范培训的年轻医生之一。她临床医学专业毕业后，2008年起在上海中山医院参加3年住院医师规范化培训，2011年底进入潍坊社区卫生服务中心。每周，她有两天时间在卫生中心坐诊，其余时间骑上电动车，奔波在居委会、卫生站、慢病患者的家庭病床之间，在社区第一线提供医疗服务和做慢性病、传染病、计划生育、儿童保健等预防保健知识的宣教。
“在社区医院工作和在三甲医院做医生差别很大，如果没有全科医师规范化培养，很难这么快完成从医学生到全科临床医生的角色转变。”黄倩说。
像黄倩这样经过住院医师规范化培训的全科医生，仅近两年里，潍坊社区卫生服务中心就新进11名。作为复旦大学附属中山医院全科医师培养基地，这里每月都有医生轮转，由社区医生带教，花几个月时间了解社区医疗知识，学习如何和病人交流、上门护理家庭病床病人的规范流程等。
中心的60多名医生中，50岁以下的全是全科医生，已占2/3。在潍坊社区卫生服务中心办公室主任汪洋看来，年轻全科医生正在一点点地提升基层医院的医疗水平，也悄悄改变着居民们的就医观念。她告诉记者，社区卫生服务中心主要承担病人的随访、管理、关怀职能。与三甲医院坐等病人上门、对多数病人都是“一诊了之”的专科医生不同，社区医生面对的多是“熟面孔”，看的也多是常见病，更重视主动沟通交流和服务，能根据病人自身、家庭和社会环境等情况提供更切实际、个性化的诊断和治疗建议等。原本紧张的医患矛盾，因了解、信任而化解。
“以前患者习惯于小毛小病也找大医院。现在有了签约家庭医生、社区医生，年轻医生都接受过住院医师规范化培训。患者对医生建立起了信任和感情，小病就找社区医院，大病也会先听社区医生的意见。”
在上海，三甲医院的日门诊量早已突破1万人次，大医院门庭若市，每位医生一上午接诊三四十人，大部分时间看的是常见病。缓解看病难、看病贵，分级诊疗势在必行。打消病人疑虑、为基层社区医院留住患者，要将医疗重心下移，80%的常见病、多发病由训练有素的全科医生在基层解决，既节省了医保开支、减轻了患者负担，又能让大医院腾出精力攻坚克难。
培训之后再上岗
大学实习主要是跟在老师身后观摩。住院医师规范化培训才是真正的看病，开医嘱、管病床，学习更有针对性
中山医院是国内最早开展全科住院医师培养的医院之一。1994年，该院建起全科医学科，随后又在复旦大学上海医学院内建立起全科医学系，逐步探索出全科医师培养新模式。
“开始几年很难。”中山医院全科医学科主任祝墡珠教授回忆说，当初，连她自己都是做了20多年重症监护室医生之后，从头开始研究全科医生。2000年，中山医院获得美国中华医学基金会资助，祝墡珠在填报项目书中承诺完成200名全科医师规培任务，但第一期培训班，她四处找关系托人，只招到了16名学员，以后几年也连遇冷落，幸而得到上海市卫生主管部门的大力支持才得以持续。
2009年12月，上海在全国率先正式启动住院医师规范化培训工作，全科医师规范化培训也被纳入其中统筹考虑。未经培训人员不得从事全科岗位工作；参加培训的本科学历人员和临床医学硕士专业学位并轨。2010年规培全面展开，上海19个培训基地招纳了253名全科医师。2013年11月国家卫计委又批复将其作为区域性全科医学师资培训示范（试点）基地。
祝墡珠介绍，中山医院为期3年的全科医师培养计划中，仅有最初2个月是包括9门课程的连续理论课学习，其余时间奉“早临床、多临床、反复临床”为宗旨，都在内、外、儿、妇产、五官、皮肤和急诊等临床科室和公共卫生中心轮转学习，进入上海最知名医院的最强科室。从2015年开始，原本7个月社区的实践培训延长到了1年，并被分为三段：培训之始，学员就每月一天分别进入与医院签约的8家社区卫生服务中心及上海禾新医院，熟悉诊疗流程、工作环境；第二年开始，已通过执业医师资格考试的学员在社区导师带教下分两段展开真正的操作实习。
“教学医院做技能培训，保证学员今后不论在哪儿行医都能执行标准化操作，而社区主要培养全科医生的临床思维。”祝墡珠说。
“大学实习主要是跟在老师身后观摩。住院医师规范化培训才是真正的看病，开医嘱、管病床，学习更有针对性。”一位学员说。
全科医师规范化培养的“中山医院模式”日渐获得肯定。每位学员配有一位全科主治医师导师“一对一”指导，率先引入国际通用的客观结构化临床能力评估进行临床能力评估，2014年成为全球首个通过世界家庭医师组织标准认证的全科医师培训机构。
待遇太低难留人
只有7%医学生愿意做全科医生。社区医院医生的收入与大医院医生相比，可能会差3—4倍
中山医院对其培养的173名学员所做的追踪调查发现，其中98%目前仍从事全科工作，28%已担任社区卫生服务中心各级行政职务，23%担任全科团队长；81人毕业后以第一作者发表论文共184篇；13人获境外进修机会。
面对这样的成绩单，祝墡珠还是笑不起来。她说，作为全国最早开展全科医师规范化培训的上海，目前共有注册全科医生5102名，按每万名居民配备4名全科医生计算，全市至少还有5000人的缺口。按照规划，到2020年，全国各基层医院应有合格的全科医生30万人，目前放宽了标准也只有14万名，经过规范化培训的更是凤毛麟角。全科医师的短缺，制约了社区卫生服务功能有效实现。
在上海市统一招录、参加规培的全科医师中，复旦大学上海医学院、上海交通大学医学院、第二军医大学等三所本地一流医学院校的毕业生仅占全科医师培养总数的2.3%，绝大多数学员都毕业于二三流医学院校、非沪籍。
来自安徽的严飞即将完成全科医师培训。问及去向，他说可能会选择到外地三甲医院或民营医院，“希望从事更有挑战性的工作，除了临床，还有机会做做科研和教学。”
严飞不太想到社区卫生服务中心就业，与目前全科医生的地位、收入有关。对于医学专业学生来说，报考学术型研究生仍是热门，选择做全科医生常有些自卑气短。参加培训的学员每月可得到财政补贴3000元，加上医院提供的绩效、奖金等，每年收入约在6万—7万元。而一旦踏上工作岗位，社区医生的收入远不能和大医院相比，可能会差上3—4倍。
2013级学员徐斯佳是个上海姑娘，她在上海中医药大学读了7年中医。她选择当全科医生，是觉得当社区医生很适合女生。她说：“其实现在国家对全科医生有很多扶持政策，后续的业务提高、职位晋升也很快。”
黄倩在社区卫生服务中心工作3年，她有同样的感受。2014年因为表现出色，她获得了上海首届“全科医师基层服务卓越奖”提名奖，还获得去加拿大进修的机会。
祝墡珠说，在美国，全科医生占了医生总数的30%，而我国医学生中只有7%愿意做全科医生。“只有让更多优秀医学人才愿意做全科医生，基层医疗机构水平才能得到提高，患者才会下沉，分级诊疗制度才会落实。这需要政府加强引导和保障。”
