依据《中华人民共和国突发事件应对法》和《上海市实施办法》等有关法律法规，上海市迅速成立市政府联合调查组，联合调查组邀请了国家和本市应急管理、公共安全管理、法律等方面的专家为事件调查进行分析论证。联合调查组通过现场勘查、调查取证、专家论证、综合分析等，开展事件调查工作。

当晚，外滩拥挤踩踏事件究竟是如何发生的？随着调查的不断深入，事件的经过及现场情况得以清晰真实地还原——

事件过程

拥挤踩踏事发现场位于外滩风景区陈毅广场东南角通往黄浦江观景平台的上下人行通道阶梯处。事发当晚新年倒计时活动举办地点为外滩源，位于中山东一路33号，与陈毅广场步行距离约550米。据黄浦公安分局安保工作方案，新年倒计时活动共安排安保警力771名、主办方保安180名。其中，外滩、南京路沿线秩序维护警力350名（陈毅广场60名，阶梯处7名）。

事发当晚外滩风景区的人员流量：20时至21时约12万人，21时至22时约16万人，22时至23时约24万人，23时至事件发生时约31万人。

20:20黄浦公安分局指挥中心上报市公安局指挥中心，外滩风景区观景平台人员流量5成（民警凭经验对人员密集程度的判断），南京路（河南路至中山东一路）人员流量约5—6成。

20:27市公安局指挥中心要求黄浦公安分局指挥中心每半小时上报外滩风景区和南京路步行街人员流量情况。

21:14黄浦公安分局指挥中心上报陈毅广场人员流量5成，情况正常。

21:20黄浦公安分局指挥中心40名警力到达外滩分指挥部增援。

21:44黄浦公安分局警训队20名警力到岗增援外滩分指挥部。

22:00左右黄浦公安分局40名警力到岗增援南京路沿线。

22:12市公安局指挥中心指令培训三部200名、培训四部100名、静安公安分局100名、虹口公安分局50名、闸北公安分局50名共500名警力增援黄浦公安分局。

22:37外滩陈毅广场东南角北侧人行通道阶梯处的单向通行警戒带被冲破以后，现场值勤民警竭力维持秩序，仍有大量市民游客逆行拥上观景平台。

22:45黄浦公安分局上报，外滩风景区观景平台人员流量5—6成。

23:10虹口公安分局增援警力到达中山东一路、滇池路口。

23:23至23:33上下人流不断对冲后在阶梯中间形成僵持，继而形成“浪涌”。

23:30闸北公安分局增援力量到达陈毅广场北侧观光隧道入口。

23:35僵持人流向下的压力陡增，造成阶梯底部有人失衡跌倒，继而引发多人摔倒、叠压，致使拥挤踩踏事件发生。

23:41起上海市“120”医疗急救中心陆续接到急救电话。

23:49起先后有19辆救护车抵达陈毅广场，第一时间开展现场救治和伤员转运。

原因责任

联合调查组对事件原因进行了分析——

其一，对新年倒计时活动变更风险未作评估。大量市民游客认为外滩风景区仍会举办新年倒计时活动，南京路商业街和黄浦江对岸的上海中心、东方明珠等举办的相关活动吸引了部分市民游客专门至此观看。对此，黄浦区政府在新年倒计时活动变更时，未对可能的人员聚集安全风险予以高度重视，没有进行评估。

其二，新年倒计时活动变更信息宣传严重不到位。新年倒计时活动变更后，主办单位应当提前向社会充分告知活动信息。但是，直至12月30日，黄浦区旅游局才对外正式发布了新年倒计时活动信息，对“外滩”与“外滩源”的区别没有特别提醒和广泛宣传。

其三，预防准备严重缺失。黄浦公安分局未按照黄浦区政府常务会议要求，在编制的新年倒计时活动安全保卫工作方案中，仅对外滩源新年倒计时活动进行了安全评估，未对外滩风景区安全风险进行专门评估。

其四，对监测人员流量变化情况未及时研判、预警，未发布提示信息。黄浦公安分局指挥中心未严格落实上海市公安局指挥中心每半小时上报人员流量监测情况的工作要求，也未及时向黄浦区委区政府总值班室报告。黄浦公安分局对各时段人员流量快速递增的变动情况未及时采取有效措施，未报请黄浦区政府发布预警，控制事态发展。

其五，应对处置不当。针对事发当晚持续增加的人员流量，在现场现有警力配备明显不足的情况下，黄浦公安分局只对警力部署作了部分调整，没有采取其他有效措施，一直未向黄浦区政府和上海市公安局报告，未向上海市公安局提出增援需求，也未落实上海市公安局相关指令，处置措施不当。

调查组对这一事件性质的判定是：这是一起对群众性活动预防准备不足、现场管理不力、应对处置不当而引发的拥挤踩踏并造成重大伤亡和严重后果的公共安全责任事件。

责任分析如下：

（一）黄浦区政府对事件负有主要管理责任

黄浦区政府依法负责本行政区域内的突发事件应急管理的领导工作。对新年倒计时活动场所变更后的风险预判不足；对包括黄浦公安分局、黄浦区市政委等相关部门落实黄浦区政府常务会议要求的情况未进行检查督促；未建立健全预警机制；未严格按照中办、国办的要求“严格执行24小时专人值班和领导带班制度”；事件发生后，未按规定及时向市政府报告。

（二）黄浦公安分局对事件负有直接管理责任未落实黄浦区政府常务会议提出的具体要求，未研究制定专门的应对方案；对12月31日监测到的人员流量变化情况风险评估不足，未及时提出预警；应对处置措施不到位。

（三）黄浦区市政委对事件负有管理责任

黄浦区市政委负责本行政区域内市容市貌和外滩风景区等重要地区的管理。未落实黄浦区政府常务会议提出的具体要求。

（四）黄浦区旅游局对事件负有管理责任

作为历年新年倒计时活动以及2015年新年倒计时活动的承办方，对活动场所变更风险未充分评估，变更信息向社会公众告知不充分。

（五）黄浦区外滩风景区管理办公室对事件负有管理责任

黄浦区外滩风景区管理办公室未具体落实黄浦区政府常务会议提出的工作要求。未依法制定外滩风景区域内相应的应急预案。

（六）上海市公安局对事件负有指导监督管理责任

上海市公安局负责全市范围内公共场所安全保卫工作的指导监督管理。对黄浦公安分局落实上海市公安局“‘一点一方案’，制定周密的安保工作方案和应急处置预案，加强活动现场警力配置”的要求监督检查不到位；对黄浦公安分局12月31日外滩风景区安全保障工作的检查指导督促不够。

整改意见

痛定思痛。从外滩拥挤踩踏事件中，我们该吸取哪些教训？怎样亡羊补牢？

在对事件原因进行深入剖析的基础上，联合调查组提出以下整改建议：

（一）切实落实安全责任制，大力增强“红线”、“底线”意识。

要真正把安全作为不能触碰、不能逾越的高压线，把“红线”、“底线”作为守护生命安全的保护线。按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的要求，进一步健全安全责任体系，全面落实管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全，切实把安全责任逐级落实到基层、落实到岗位、落实到人头。要严格落实政府部门监管责任，进一步落实区县、乡镇属地管理责任，依法强化企业安全生产主体责任，切实做到守土有责、守土负责、守土尽责，坚决把好每道安全关。

（二）切实加强对大人流场所和活动的安全管理，进一步落实和完善相关制度规定。

这起事件暴露出本市公共安全管理方面仍然存在盲点，特别是对无主办单位的大型群众性活动安全风险评估不足、准备不充分，存在管理空白。要按照国务院《大型群众性活动安全管理条例》，对大型群众性活动严格依法审批，切实落实相应监管和防范措施。尽快制定出台本市大型群众性活动安全管理实施办法，加强对公共场所群众自发聚集活动管理，填补无组织群众活动的管理空白。各区县要在年底前对涉及公共安全的重要场所进行全面梳理和评估，符合条件的要建立区县级基层应急管理单元，明确管理单元牵头主体，做实特定区域应急管理工作。

（三）切实加强监测预警，进一步提升突发事件防范能力。

要健全“谁主管、谁监测，谁预警、谁发布”的预警管理机制，针对不同突发事件，完善预警标准和响应措施。进一步加强重点环节、重点领域和重要时段的现场情况监测，结合大规模人员聚集、大流量交通等情况变化，及时发现苗头性、趋势性问题，及时启动相关应急预案。要利用大数据加快构建全市统一的公共安全信息平台，实现信息共享，进一步加强预警信息沟通。

（四）切实加强应急联动，进一步强化应急处置能力。

这起事件表明，“条块分割、条线分割、各自为政”依然是城市运行管理亟需破解的难题。要结合这起事件教训，近期抓紧组织修订本市突发事件应急联动处置暂行办法，进一步规范本市应急联动体制机制和响应程序，强化指挥协同，提升应急联动处置效能。各区县政府、各有关部门和单位要认真执行值班值守制度，严格落实重要节假日及重大活动前后领导值班带班制度。要按照突发事件信息报告规定的时限要求，向同级和上级政府总值班室报告，避免信息迟报、漏报，杜绝谎报、瞒报。

（五）切实加强宣教培训，进一步提升全社会公共安全意识和能力。

加强人民群众的公共安全教育是各级政府的一项重要工作，需要常抓不懈。要充分发挥“5·12”防灾减灾日等公共安全宣传活动作用，依托传统媒体和新媒体，开展公共安全知识普及。推动市民参与应急演练和宣传教育，共同树立忧患意识，增强安全防范知识，提高突发事件应对能力。