●明着是降低药价，实质上仍是“以药补医”，患者的看病费用并不会由此降低。二次议价不能切断医院和药企坚固的利益链，根治不了药品回扣

最近，针对社会上“药价虚高”的指责，一些地方明确公立医院可以对中标药品议价，或是按比例由药企返还给医院，即二次议价。

二次议价，乍一听似乎有助于减轻患者负担，其实仍脱不了“以药补医”的老套路，最终还是患者掏腰包。

二次议价实质上是分散采购。在二次议价中，医院作为采购方，在省级中标价基础上，和药企议定成交价，医院按低于中标价的成交价进货，再以中标价或稍低点的价格，加成15%后卖给患者，医院由此可以堂而皇之地赚取远超过15%的药品加成收入。在利益驱动下，医院自然会想尽办法让患者用贵药、多用药，做大15%的基数，而患者将为“以药补医”继续埋单。

说白了，这就是换汤不换药的“明降暗补”——明着是降低药价，实质上仍是“以药补医”，患者的看病费用并不会由此降低。广东高州医院在药品回扣案件曝光之前，实行的正是二次议价——中标药品在医院公开竞价，却未能切断医院和药企坚固的利益链，根治不了药品回扣。

二次议价的出现与药品集中采购制度不无关系。2006年，药品实行省级集中招标采购，原本是政府干预药品流通环节的一种手段，以抑制药品虚高流通成本，遏制药品回扣之风。但现实中未能规范执行，只招不采，省级政府空有中标价，医院仍有自己的采购价，集中采购异化成为“二次限价”。在加成政策的驱动下，利用议价的灰色空间，医院和药企结成利益共同体，以药补医机制得以强化。

种种不当管制导致“明降暗补”畸形现象，反过来又进一步固化“以药补医”。杜绝“明降暗补”，须减少不合理的管制，完善药品集中采购办法，实现医药分开。这意味着，被许多专家形容为“万恶之首”的药品加成政策必须及时取消，公立医院不再从药品获得利润，而是从医疗服务中获得补偿。公立医院的补偿渠道有三条，政府补贴、药品加成收入、服务项目收入，去除占四成的药品加成收入，靠政府补贴能力有限，提高服务项目收入、实现以医补医是明智的选择。

从一般规律来看，“以医补医”是医院合理的补偿方式。“以医补医”也称为“以技补医”，能体现医疗服务的价值，也是世界各国医疗服务体系运行的基本规律。“以医补医”在我国有了开端。从去年开始，北京市多家医院试点医事服务费，探索以服务费来补贴医院运行成本。在基层全面推开的一般诊疗费，也是“以医补医”。两者共通的特点是将一些服务项目和药费整合，其中大部分费用由医保支付，患者只需自付小部分费用。

北京一家试点医院负责人称，医院的药品加成已压缩到5%。这种以医保打包付费来补偿医院的实现路径，早已被一些国家和地区的经验所证明。比如在中国香港地区，居民住院每床日自付100元，门诊45元，来自医保的补偿、政府的补助足以养活公立医院。

医改正在努力搬走“以药补医”的大山。但如果医保、医疗、医药几个环节不能很好地联动，如果已被证明不合理的管制手段迟迟不加以改变，其他变相的“小打小闹”、“为改革而改革”，很容易变成“明降暗补”，反倒会不断地强化“以药补医”。