构建省市、区、街道、社区四级服务网络，实现了医疗服务重心下沉、关口前移，小病和康复在社区，解决常见病、多发病在基层，大病重病不出区

从今年7 月1 日起，江苏南京市江宁区江宁医院、江宁区中医院等5 家区级公立医疗机构实行所有药品零差率销售，公立医院的补偿渠道由过去的服务收费、药物加成和政府补贴三条渠道，改为服务收费和政府补贴两个渠道，此举彻底改变了公立医院依赖药品销售收入维持运营的局面。

江宁区医改办负责人表示，基层公立医院改革重在保持公益性，让基层低收入群体方便看病、看得起病，让患者个人就医的总费用切实有所下降。

据了解，在今年南京市医改任务中，重要的一条就是积极探索公立医院发展新模式。江宁区从加强政府层面政策支撑和改革医院内部运行机制入手，同步推进公立医院和基层医疗卫生机构改革，其具有区域特色的医改有效形式和实现途径，将为全市医改提供可资借鉴的思路。

率先试水破除以药补医机制模式

南京江宁区地处南京市城乡接合部， 2000 年12 月撤县为区，但涉农区域依然明显，农村居民有近60 万，还有近80 万流动人口。因此需要切实保障基层医疗卫生服务。2011 年，江宁区被确定为江苏省县级公立医院改革试点地区。

此次江宁区级公立医院全面实行药品零差率销售，意味着其留下的每年大约需要2000 万元的巨大资金缺口，将用政府大幅加大投入的方式终结“以药养医”的局面。

今年，江宁区新农合人均基金标准提高至480 元，大病救助最高限额提升至22 万元，一级和二级定点医疗服务机构住院报销比例分别提高至80% 和65% 。这只是当地群众受惠于区政府财政“兜底”的一小部分。

江宁试点取消以药补医机制以来，在投入机制上，公立医院的基本建设、大型设备（50 万元以上）购置、在职人员经费（按50% 给予补偿）、离退休人员安置（由社保统筹负责）、科教研及重点专科发展、惠民医疗服务药品零差价及医院信息化建设等，由区财政保障到位。并建立财政长效保障这机制，规定补助增幅不低于经常性财政支出增幅。

江宁区还配套实施公立医院价格综合改革，提高医院收入。提高手术、护理、诊疗等医疗服务性收费。服务性收费提高的部分，由医保、农保解决70% ，政府补偿20% ，医院通过强化管理挖潜自行消化10% ，使病人医疗费用负担得到了实实在在的下降。与此同时，大型检查取消上浮15% 的规定，检验检查价格有所下降，也是为病人减负的措施之一。

此外，江宁区还推行了支付方式改革。该区把医保支付方式改革作为调结构、控费用、增效益、减负担的重要手段，同步推进总额预付、按人头付费、按病种付费等复合支付方式，其中门诊费用实行总额预算、超额限额补偿的方法；住院费用实行单元定额、单病种定额复合结算及超额限额补偿的方法。江宁区还在南京市率先实行一般诊疗费制度，患者到医院就诊个人只需支付1 元钱的一般诊疗费（包括挂号费、诊查费、注射费、静脉输液费以及药事服务成本等），其余部分由医保和农保基金支付，患者不需另外掏钱就可轻松看病。

为确保基层医疗机构“零负担”，江宁区基层医疗单位清理出的历史债务，全部由区财政承担和逐年化解。今年上半年，区财政已对基层医疗机构投入预算资金2.16 亿元，其中，人员经费1.54 亿元，债务清理资金6250 万元，设备购置资金800 万元，培训经费200 万元，医疗事故责任保险费及赔偿费300 万元，日常维修专项180 万元。

拿出特别政策完善惠民医疗制度

今年，江宁区所辖10 个街道，每个街道将享有20 个免费医疗的名额，特困患者凭街道证明和本人身份证，就可以到江宁医院免费治疗。

对于困难群体的就医，江宁区拿出特别的政策完善惠民医疗制度。在江宁医院，前来就医的部分特困群众除了享受正常医保报销（65% ）、大病救助（最高22 万）外，还可享受医院设立的规模为500 万元基金的特困病人补助，生大病的特困患者凭借身份证和街道证明，可全额免除该由病人个人负担的费用，让特困患者不花一分钱就能看好病。这项惠民措施实施以来，已有20 多人次受惠。

在便民方面，江宁区加强绿色通道管理，优化服务流程，整合挂号收费窗口服务功能，每个楼层设立了挂号窗口；实行“无假日门诊、无预约等待、病人就诊无缝隙等待和延时服务”的“三无”制度；在做好病人在院评价、满意度问卷调查的基础上，引入第三方评价机制，提升患者满意度。

与其他地方医改撤并基层医疗机构的做法不同，江宁区原有23 个乡镇，后来撤并成了10 个街道，但乡镇卫生院没有随之撤并，而是改成了23 个社区卫生服务中心，并保留原卫生院的名称和功能，保留其开展一级和部分二级手术的权限，方便基层群众看病。社区卫生服务中心下设191 个社区卫生服务站，确保所有居民从住所出行10 分钟~15 分钟，就可以享受到基本医疗服务。

今年，该区以江宁医院为区域龙头，全面启动了“等级医院”创建工作，力争年内达到三级医院水平，并与区政府和南京医科大学合作举办的明德医院、民营同仁医院等医疗机构形成专科特色互补和功能互应，大幅提升区内解决大病、重病和疑难杂症的能力和水平，更好地满足基层群众享受优质廉价医疗服务的愿望和要求。

四级联动转变医疗服务模式

从今年6 月份起，江宁医院科主任和骨干陆续赴基层卫生院挂职名誉院长，常年免费为基层医院提供坐诊、手术、查房、教学等技术帮扶。江宁区医改办将对江宁医院的帮扶工作定期进行督查，并将督查结果纳入对科主任和骨干的绩效考核。

据介绍，江宁区目前已经健全了四级医疗服务网络。在“上一级”，江苏省人民医院、南京鼓楼医院对江宁医院实行全面技术扶持，所有专家定期不定期到江宁医院坐诊和手术，并给予技术指导和帮扶；在“第二级”，江宁医院的科主任、骨干对街道社区卫生服务中心进行常年免费技术指导；在“第三级”，由社区卫生服务中心医师组成团队，定期到社区卫生服务站坐诊和指导乡村医生。乡村医生则常年进村入户，为群众提供医疗卫生服务。另外，依据临近省会南京的区位优势，江宁区各基层医疗机构还主动聘请了省市专家定期坐诊。

江宁区还通过采取措施，改变基层卫生院“坐堂行医”模式，突出社区卫生服务功能，将基本医疗与基本公共卫生服务任务进行分解，实行逐条考核，逐项兑现工作经费，制定了社区责任医生和团队服务制度，组建了157 支社区卫生服务团队，在完成基本医疗的同时，进村入户开展社区卫生服务。为了提高医生看病的积极性，江宁区政府出台专门文件，把基层医疗收入的40% 大约4000 万元返还给基层医疗机构，鼓励一线工作人员在基层多看病。今年上半年，全区23 家社区卫生服务中心门诊为164.9 万人次，比去年同期增长7.5% 。

江宁区通过省市、区、街道、社区四级医疗服务网络的建设与完善，将优质医疗资源延伸至基层，实现了医疗服务重心下沉、关口前移，使得更多的医疗专家走到基层百姓身边，有效解决了群众看病难、看专家难和看病贵问题。目前，江宁区外转诊率不到10% ，基本形成了小病和康复在社区，常见病、多发病解决在基层，大病、重病不出区的新就医格局。