记者从国务院医改办了解到，截至今年5月底，全国共有26个省（区、市）按照国办发〔2011〕31号文件要求，结合各自实际情况，出台了进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见或实施方案。吉林、湖南、广西、贵州、青海5省区还在出台实施意见的基础上，进一步出台了配套的实施细则和管理办法。
推进 “两个覆盖、两项制度” 实施
“两个覆盖”即村卫生室和乡村医生的全覆盖，按照国务院办公厅《关于加强乡村医生队伍建设的指导意见》（国办发〔2011〕31号）文件要求，要实现每个行政村设置1个村卫生室，每所村卫生室至少应有1名乡村医生执业。“两项制度”即将所有村卫生室纳入国家基本药物制度和新农合门诊统筹制度的实施范围。
各地采取政府、集体、个人多方筹资的方式，加快村卫生室建设。北京、山西、黑龙江等23省份已经实现村卫生室在行政村的全面覆盖；河北、内蒙古、福建等7省份村卫生室覆盖率超过90%。同时，通过定向培养、对口支援、远程教育、继续学历教育等多措并举，不断提升村医的服务能力；天津、安徽、广西等21省份已实现乡村医生执业的全覆盖。河北、内蒙古、广东等9省份合格乡村医生覆盖率超过90%。其中，吉林、黑龙江、上海、福建、山东、湖北、广西9省（区、市）实施了村医定向培养项目，内蒙古、辽宁、江西、湖南、广西、海南6省区开展了村医的远程教育，辽宁、上海、湖北、广东、云南、青海、宁夏7省（区、市）财政支持村医通过成人教育等途径提升学历层次。
在村卫生室实施基本药物和新农合门诊统筹制度，是消除村医靠卖药为生现象、巩固强化网底功能，保障广大农村居民基本医疗卫生服务公平性、可及性的关键举措。云南、青海、兵团等17省份实现了村卫生室基本药物全覆盖；江苏、安徽、河南、陕西4省份村卫生室基本药物的覆盖率超过90%。河南、甘肃、新疆等11省份的村卫生室全部实施新农合门诊统筹，黑龙江、江苏、安徽3省村卫生室新农合门诊统筹覆盖率为90%左右。
积极建立多渠道村医补偿机制
村卫生室实施基本药物制度后，乡村医生依靠药品差价获得收入的途径将不再存在，各地积极建立多渠道补偿机制，确保村医合理收入不降低。
村医的第一个补偿渠道，即通过政府购买服务方式对乡村医生提供的基本公共卫生服务进行合理补助。全国31个省（区、市）和新疆生产建设兵团均根据乡村医生提供的基本公共卫生服务实际工作量，明确将相应比例的国家基本公共卫生服务经费拨付给乡村医生。其中，河北、山西、辽宁、吉林、江苏、江西、山东、福建、湖北、四川、云南、陕西、宁夏13省份，确定拨付给乡村医生的国家基本公共卫生服务经费比例为40%以上。宁夏等一些省份，村卫生室基本公共卫生服务经费的拨付比例甚至达到60%。
村医的第二个补偿渠道，即对乡村医生提供的基本医疗服务由个人和新农合基金进行支付补偿；制定村卫生室一般诊疗费标准以及新农合支付标准和办法，合理增加村医收入。全国有30个省份已在村卫生室实施一般诊疗费制度，并明确了新农合偿付标准，每诊疗人次收费水平一般为3元~9元。
村医的第三个补偿渠道，即村卫生室实施基本药物制度后，采取专项补助的方式对在村卫生室执业的乡村医生给予定额补偿，补助水平与当地村干部的补助水平相衔接。2011年，中央财政下拨专项资金21亿元，按乡村医生服务人口年人均5元的标准，对东、中、西部地区给予不同比例的支持，加上地方各级财政的补助，最终年均补助收入5000元以上。青海等一些省份，专项补助提高到每年8000元，陕西等一些省份对村医补助提高到每年1万元。
多种方式解决村医养老之忧
各地结合新农保制度的推进，积极引导符合条件的乡村医生参加新农保。安徽等一些省份还额外规定，对连续从事村医工作10年以上、到龄退出的村医，按每月不低于300元的标准发放生活补助，补助资金由市、县（市、区）政府统筹解决；并鼓励有条件的市、县（市、区）进一步提高对服务年限长和在偏远、条件艰苦地区执业的村医的补助水平。
吉林、上海、江苏、浙江、福建、山东、四川、云南、青海等省份结合省情出台规定，对符合条件的村医，以灵活就业人员身份或个体工商户身份参加企业职工基本养老保险，按照国家和省有关规定缴费并享受财政补贴。其中，江苏省从2008年起就已全面推进乡村医生养老保障工作，将企业职工基本养老保险作为乡村医生养老保障的主要形式。到2011年底，江苏省已有90.1%的乡村医生参加企业职工基本养老保险，达到退休年龄的乡村医生中92.9%由政府出资给予养老补助。
此外，在不改变乡村医生人员身份和村卫生室法人、财产关系的前提下，乡村一体化管理在全国各地得到积极推进。一体化管理内容既有“六统一”的形式，也有“八统一”的形式，其核心内容包括业务、药械、财务、绩效考核等方面。
政策综合效应凸显
新医改以来，特别是国务院31号文件出台近一年来的进展和成效表明，国家政策方向正确、符合当前农村卫生事业和乡村医生队伍发展实际。各地认真贯彻落实国务院文件精神，扎实推进各项工作，村卫生室“网底”进一步筑牢，农村群众开始在家门口享受到医改带来的实惠，乡村医生的积极性也日益得到有效发挥。随着改革的逐步深入推进，政策综合效应还将进一步凸显。
老百姓得到实惠。随着基本药物制度和新农合门诊统筹逐步延伸到村卫生室，各地农村居民就医费用呈现“一降一升”的良好势头，即村卫生室次均门诊费用明显下降，新农合门诊报销比例明显提高。如青海省，村卫生室次均门诊费由18.6元降低到11.7元，降幅37.1%，湖南省降幅32.06%，四川降幅27.19%。新农合门诊统筹平均报销比例达到40%~50%，随着新农合筹资水平的提高，比例还将上升。村卫生室药品进货渠道得到规范，基本药物质量有了保证；村医静脉注射和抗生素不合理使用行为得到控制，服务能力逐步提升；门诊量普遍增加，农村居民基本医疗卫生服务的可及性、公平性得到提高。
乡村医生收入得到保障。随着医改的逐步推进，公共卫生经费以及专项定额补助列入预算，使乡村医生的收入有了保障。医改后，村医年平均收入在2万~3万元之间，大多数村医的收入比改革前有所提高，尤其是中西部地区和贫困、偏远地区。乡村医生的养老有了保障，培训机会增加；再也不用靠卖药为生，为农民健康服务的积极性得到保护和提高。
网底功能得到加强。上世纪60年代，我国初步形成了以赤脚医生为主体的农村三级网“网底”，受到了世界卫生组织的高度赞誉。这个“网底”的功能即是提供预防保健和用适宜技术治疗小病，药品收入比例很小。后来村卫生室功能开始发生异化，逐步形成“以药补医、重医轻防”的服务模式，造成假冒伪劣药品、抗生素和静脉注射滥用等现象在农村地区普遍存在，给农民健康甚至生命带来严重危害，网底功能日益削弱。基本公共卫生服务均等化和基本药物制度的实施，使村卫生室逐步向以健康为中心的模式转变，“网底”功能得到巩固和加强。
来源：中国改革报 编辑：张少虎
